Как врачи Минздрав препарировали

В буквальном смысле препарировали врачи-практики и эксперты сложившуюся в стране систему здравоохранения в ходе правительственного часа в Сенате. Они уже не просят, а требуют, чтобы профессиональные сообщества врачей, а не теоретики и финансисты, разрабатывали и утверждали протоколы и стандарты медицинской сферы. А еще врачи просят тратить деньги не на здания и сооружения, а на людей и процессы. Пока же по объему финансирования сферы на душу населения мы где-то между странами Африки и Латинской Америки. При этом стремимся соответствовать странам ОЭСР.

О ЗДРАВООХРАНЕНИИ В ЦЕЛОМ И В ЧАСТНОСТИ

Как отметила, открывая правчас, вице-спикер Сената Ольга Перепечина, сегодня, несмотря на второй год реализации национального проекта «Качественное и доступное здравоохранение для каждого гражданина «Здоровая нация», принимаемые меры и выделяемые средства, проблемы в системе здравоохранения, к сожалению, остаются актуальными. Это и очереди в поликлиниках, и нехватка узких специалистов. Текущее тарифообразование не позволяет покрывать реальные расходы, в связи с чем нарастает дефицит бюджета и кредиторская задолженность в медицинских организациях, особенно в сельской местности.

Не решаются сложности работы в интегрированных информационных системах, что отражается на качестве оказываемых услуг, прозрачности и эффективности расходов.

Ни в одном регионе не обеспечено стопроцентное обеспечение медицинскими работниками организаций здравоохранения до уровня минимальных нормативов.

Согласно заключению Агентства по стратегическому планированию и реформам РК, несмот­ря на достижение показателей результатов национального проекта на 100% и реализации мероприятий на 89%, запланированные на 2021 год социально-экономический эффект и стратегические показатели достигнуты лишь на 25%, а основные показатели здоровья населения имеют отрицательную динамику.

– К сожалению, ожидаемая продолжительность жизни снизилась, младенческая и материнская смертность выросли, уровень удовлетворенности населения качеством и доступностью медицинских услуг составляет 57,7%, – констатировала Ольга Перепечина.

Между тем, как утверждает министр здравоохранения Ажар Гиният, в стране наблюдается улучшение показателей здоровья населения, что отражается и на международных рейтингах. Так, по итогам 2021 года отмечается улучшение позиции Республики Казахстан в рейтинге Целей устойчивого развития ООН. Среди 193 стран в 2020 году Казахстан занимал 65-е место, а в начале 2022 года ООН-рейтинг нашего государства улучшен на 6 позиций – до 59-го места.

Возможно, ООН признала наши успехи в связи с введением медстрахования, благодаря которому финансирование здравоохранения выросло в 2 раза? Оказалось, что на самом деле доля бюджета первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) без учета консультативно-диагностических услуг, без учета затрат на школьную медицину и неотложную помощь в общем бюджете здравоохранения снизилась с 28 до 22%.

К слову, серьезно в стране стоит вопрос о младенческой и материнской смертности. Национальный консультант ЮНИСЕФ и ЮНФПА Зоя Ан перечислила причины, из-за которых в стране такая статистка по младенческой и материнской смертности. В частности, это качество клинических протоколов, которые являются документами, определяю­щими действия врача в той или иной ситуации. Для разработки этих протоколов используются общепризнанные международные руководства. Логично было бы предположить, что чем выше качество протоколов, тем выше качество оказываемой медицинской помощи. Однако обзор ныне действующих протоколов показал достаточное количество резервов, которые могут негативно влиять на качество оказываемой медицинской помощи.

Еще одна проблема – устаревший, неэффективный аудит перинатальных осложнений.

– Штабы по снижению материнской смертности, экспертная деятельность Комитета медицинского и фармацевтического контроля, носящая карательный характер, штрафные санкции СЭС, ФСМС, к сожалению, ничего общего с повышением качества не имеют, это показало время. Страх наказания приводит к сокрытию реальных причин смерти, повторению прошлых ошибок. Как результат – из года в год в структуре кочуют одни и те же управляемые причины материнской смертности, – сказала Зоя Ан.

Остается открытым вопрос об уголовной ответственности медицинского работника, который приводит не только к уходу из специальности, но и вообще из медицины.

Важным считает эксперт и отказ от карательных мер в отношении врачей.

– Может быть, необходимо инициировать поправки в Уголовный кодекс, где уголовная ответственность врача должна быть рассмотрена с новых ракурсов. Хотелось бы восстановить конфиденциальное расследование случаев материнской смертнос­ти, – считает Зоя Ан.

НУЖНЫ СИСТЕМНЫЕ РЕШЕНИЯ

Председатель правления «Корпоративный фонд University Medical Center», легендарный кардиолог Юрий Пя также предложил системные решения для развития кардиологии и кардио­хирургии в стране.

– Мы видим их в принятии новой Государственной программы. Новая госпрограмма должна быть сфокусирована на усилении первичного и вторичного звеньев оказания медпомощи, – сказал он.

По словам Юрия Пя, необходимо пересмотреть систему оценки потребности в кадрах и их подготовки, требуется оснастить медицинские организации всех уровней необходимым парком оборудования по результатам проведенного анализа. Пожалуй, самое важное – необходимо обеспечить повсеместный доступ к базовым медицинским услугам. Все поликлиники должны иметь возможность проводить необходимые лабораторные исследования для своевременного диагностирования хронической сердечной недостаточности.

Также нужно сместить цель исследования коронарографии в сторону плановой посредством усиления вторичной службы. Сегодня лишь 30% исследований коронарографии проводятся в плановом порядке, то есть в большинстве случаев пациенты поступают в тяжелом состоянии, что увеличивает риски неблагоприятного исхода.

Необходим пересмотр действующих тарифов на оказание кардиохирургической помощи, в том числе в зависимости от степени сложности операции. Врачи предлагают упростить подходы к допуску медицинских технологий, лекарственных средств и изделий медицинского назначения на рынок Казахстана.

– Если лекарства и изделия прошли международную экс­пертизу и были одобрены FDА или CE Mark, нет необходимости соз­давать барьеры для их внедрения в казахстанскую медицину, – сказал Юрий Пя.

Говоря о системе здравоохранения Казахстана в целом, Юрий Пя подчеркнул: у нас есть потенциал для дальнейшего развития. Но существующие медицинские вузы в стране действуют в отрыве от общего здравоохранения и исполняют исключительно функцию подготовки медицинских кадров.

Остро в нашей стране стоит и вопрос с заболеваемостью онкогематологией. Возможно, из-за того, что со времени внедрения Единой национальной системы здравоохранения (ЕНСЗ) узкопрофильная терапевтическая служба практически утрачена?

– Вы сейчас в регионах не найдете полноценных ревматологических, эндокринологических отделений. Если кто-то помнит, в Советском Союзе были эндокринологические, ревматологические диспансеры, где пациент мог получить помощь от «входных ворот» до какого-то конечного результата – выздоровления, паллиатива или реабилитации, – рассказала гематолог-практик, председатель правления респуб­ликанского общественного объе­динения «Казахстанское общество врачей-гематологов» Ирина Пивоварова.

По ее словам, из-за низких тарифов на терапевтическую помощь эти койки практически в каждом регионе сокращены, они представляют собой койки в составе терапевтических отделений, но ведь это нефролог должен позаботиться о сохранении почки, прежде чем пациента отправить на гемодиализ или трансплантацию почки. Это ревматолог должен поработать так, чтобы как можно дольше пациенту не потребовалось эндопротезирование суставов.

– У нас нет комплексной преемственности между амбулаторным и стационарным уровнями. Очень низкие тарифы на амбулаторном уровне на диагностику, поэтому пациенты направляются в дневные стационары, и даже за это нас умудряются штрафовать, например, за диагностику гемофилии, которую невозможно проводить на амбулаторном уровне, – сказала Ирина Пивоварова.

Ирина Пивоварова бьет тревогу: необходимо возвращать систему центров компетенций, и пациент после установки диагноза должен находиться в составе специализированного центра.

– Пациент не должен оставаться со своими проблемами один на один, как это сейчас происходит. То есть после установки тяжелого заболевания это становится проблемой пациента, мы ему не помогаем, не прокладываем маршрут его лечения. Но мы должны вести комплексно после того, как в ПМСП установят диагноз, в специализированный сектор, – сказала эксперт.

Что касается онкогематологии, да, в стране за десять лет сократилась смертность, увеличилась пятилетняя выживаемость. Но пятилетняя выживаемость не превышает 60%, тогда как в мире от лейкозов более пяти лет живут люди в 80–90% случаев.

– Финансирование растет, но с учетом того, что у нас нет возможности финансироваться на амбулаторном уровне, эти пациенты поглощают помощь в стационарном аспекте. Нам недоступны дорогостоящие лекарственные препараты. Ни на стационарном уровне, ни на амбулаторном уровне мы не можем принимать решения о быстром введении новых современных новелл. Мы проходим огромные барьеры, доказывая их эффективность, и они не корреспондируются с нашими клиническими руководствами, – констатировала Ирина Пивоварова.

В завершение врач-практик подчеркнула: профессиональные сообщества должны активнее привлекаться Министерством здравоохранения к обсуждению Комплексного плана по онкологии, Концепции развития здравоохранения.

– Мы не участвовали в разработке этих документов, в том числе по закону о профессиональной ответственности. Медицинская общественность очень настороженно к нему относится. Мы боимся, что в большей степени он охраняет права страховых компаний, а не медицинских работников. Поэтому я прошу позволить нам, профессиональным сообществам, как можно больше участвовать в обсуждении таких регламентов, – сказала Ирина Пивоварова.

ТРИ ВОПРОСА МИНЗДРАВУ

Сегодня наша страна находится на 93-м месте в мире по объе­му финансирования сферы на душу населения. Где-то между странами Африки и Латинской Америки.

– При этом требования к нам –как к странам ОЭСР. Объемы гарантии у нас беспрецедентно высокие, при этом мы страшно зарегулированы. Я все время говорю об этом: за африканские деньги от нас требуют европейское качество и советских объемов – при северокорейском регулировании. Ни одна система в мире не выдержит этих условий, – сказала генеральный директор ТОО «Салауатты Астана» Лейла Ишбаева.

При этом, считает Лейла Ишбаева, мы очень любим тратить средства на здания и сооружения, а не тратим на людей и процессы.

– Ключевым, наверное, является не количество компьютеров или техники. Самое основное – чтобы каждый участник системы изменил подход, парадигму и стал человеком процесса, – сказала он.

Вице-спикер Сената Ольга Перепечина согласилась: недостаточность принятия мер подтверждается недостижением необходимого уровня удовлетворенности населения качеством и доступностью медицинских услуг, предоставляемых медицинскими учреждениями.

А пока уровень развития отрасли весьма симптоматично характеризуется тремя вопросами, заданными сенатором Едилем Мамытбековым, на которые ответы так и не были даны: кто врет, где деньги ФСМС и вопрос философский, но в данном случае вполне конкретный – что делать?

Так, недоумение сенатора вызывает объем выделенных на систему здравоохранения бюджетных средств, которые год от года растут, но проблем в сфере меньше не становится.

– Финансирование всей отрас­ли здравоохранения в 2018 году составило 900 миллиардов тенге, в 2019 – 1 триллион, в 2020 – 1,5 триллиона, в 2021– 2,3 триллиона плюс 860 миллиардов на борьбу с пандемией, в 2022 году – 2,5 триллиона. В сентябре 2022 года деньги закончились. В январе 2022 года Премьер-министр дал поручение провести полный финансовый аудит отрасли. Что было сделано, какие выводы Минздрав сделал? Хочу отметить, что в 2020-2021 годах больницы были закрыты и не принимали плановых пациентов, а деньги все освоены. А какая реальная доказанная потребность в 2023 году? Минздрав и Минфин знают ответ на этот вопрос? – поинтересовался депутат.

Также, по его мнению, необос­нованными являются траты на поддержку информационной системы Минздрава.

– В 2018 году их было 26, в 2020году – 19, в 2022 году их стало 40. До конца 2022 года станет 48, в 2023 году станет 52. На сопровождение одной информационной системы из бюджета выделяется ежегодно 70 миллио­нов тенге. Значит, в 2018 году потрачено 1,8 миллиарда, в 2020 году – 1,3 миллиарда, в 2022 году – 2,8 миллиарда, в 2023-м уже заложено 3,6 миллиарда. Одним словом, чем больше информационных систем, тем больше народных денег на их сопровождение. Зачем это нужно? Почему количество информационных систем увеличилось с 19 до 40 с 2020 по 2022 год? Куда ушли бюджетные деньги? – возмутился сенатор.

Также депутат привел слова Уполномоченного по защите прав детей о фальсификации Минздравом статистических данных.

– Публично было заявлено, что Минздрав занимается «рисованием» цифр и вводит в заблуждение Главу государства лживыми отчетами. То есть мед­услуги не доходят до людей, а деньги полностью осваиваются. Как они осваиваются? Как Минздрав контролирует освоение денег до каждого пациента? Какие механизмы реализованы для получения медуслуг каждым гражданином? – вновь задался вопросами сенатор.

Мамытбеков поднял и проблему фальшивых дипломов об образовании у казахстанских врачей. Кроме того, он недоумевает, почему Минздрав прекратил отслеживать лекарственные средства на территории Казахстана.

– Почему Минздрав в октябре 2022 года остановил проект по отслеживанию лекарственных средств на территории РК? Какая была в этом необходимость? Очевидно, что оборот контрафакт­ных лекарств в РК превышает озвученные Правительством 10–12%. Почему на некоторые лекарственные средства цены выросли в 3 раза в 2023 году? – задал вопрос сенатор.

Также он высказал подозрение, что на счетах Фонда социального медстрахования (ФСМС) уже нет денег.

– Весной 2022 года Минздрав издает приказ номер 37, где часть медуслуг переводят в ОСМС. Но, видимо, этот приказ не доведен до конца. Почему многие медорганизации уже несколько недель указывают дату плановой гос­питализации на 2023 год, который еще не наступил. Что это означает? Что деньги в фонде страхования закончились, что ли? Куда они делись? Что делать? – закончил череду вопросов к главе Минздрава сенатор.

В свою очередь, Минздрав пообещал на все эти вопросы дать письменный ответ…