Бесплодие – не приговор
За 26 лет в Казахстане на свет появились порядка 29 тыс. детей, зачатых invitro. Однако вопросы бесплодия и репродуктивного здоровья населения страны, доступности вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), таких как экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида и криоконсервация эмбрионов, до сих пор актуальны.
В столице прошел XIV международный конгресс Казахстанской ассоциации репродуктивной медицины (КАРМ) «Современные подходы к лечению бесплодия. ВРТ: Настоящее и будущее». Для участия в нем приехали свыше 600 ученых и практиков со всего мира. Встреча проходила в гибридном формате, и это позволило охватить 1 843 участника из 23 государств.
Акушеры-гинекологи, представители центров ЭКО, андрологи, эндокринологи, эмбриологи, генетики и молекулярные биологи поделились своим видением ситуации. Проблема, связанная с трудностями фертильности как мужчин, так и женщин, характерна не только для нашей республики, но и для всего мира, где, между прочим, частота бесплодия доходит до 20%. В Казахстане этот показатель, как отмечают эксперты, составляет 15%.
Такая цифра, по данным ВОЗ, тревожный сигнал для демографической политики, а это значит, что вопрос должен решаться на государственном уровне. Иначе никак. Еще в 2020 году, озвучивая Послание, Президент Казахстана говорил, что прогнозы ООН в отношении роста населения РК в сравнении с нашими соседями по Центральной Азии неутешительные.
– Каждая шестая семья имеет проблемы с рождением детей, каждая пятая распадается по этой причине, – констатирует член Комитета социально-культурного развития Мажилиса Парламента Казахстана Зарина Камасова. – Важным событием стало поручение Главы государства о запуске специальной программы «Аңсаған сәби» и увеличении количества квот по программам экстракорпорального оплодотворения до семи тысяч, то есть в семь раз. Благодаря деятельности Казахстанской ассоциации репродуктивной медицины у нас внедрены высокие технологии, позволяющие парам завести ребенка, не выезжая за рубеж. К нам приезжают граждане из более 40 стран для проведения ЭКО.
Сегодня, как подчеркивает президент КАРМ, главный внештатный репродуктолог Министерства здравоохранения РК, академик НАН, профессор Вячеслав Локшин (на снимке), уже реально, а не формально половина пациентов, ожидающих семейного счастья, могут получить высококвалифицированную помощь. И тому во многом способствовала внедренная 12 лет назад государственная программа лечения пациентов с бесплодием методами ВРТ за счет средств республиканского бюджета.
Министерство здравоохранения ежегодно выделяет деньги для проведения программ ЭКО нуждающимся в этом супружеским парам. С 2010 года в рамках ГОБМП было профинансировано около 9 050 программ ВРТ, в результате родились более 3 тыс. детей. А в минувшем году в рамках программы «Аңсаған сәби» на свет появился 2 461 долгожданный ребенок.
– Глава государства пошел дальше и заявил о необходимости реализации национального проекта, нацеленного на нужды сельских жителей нашей страны. В 650 селах, в которых нет медучреждений, построят и полностью оснастят врачебные и фельдшерско-акушерские пункты. Тем самым государство обеспечит доступ к первичной медико-санитарной помощи более миллиону граждан, – добавляет профессор Локшин.
Квота на беременность
Бесплодный брак – это не только медико-социальная, но и, как отмечалось выше, государственная проблема. Развитие современных методов диагностики позволяет достаточно точно установить основные причины болезни и определить методы ее лечения. Почти в 40% случаев она обусловлена патологией репродуктивной системы мужчины. В 30% – вызвана комбинированными факторами (мужским и женским).
– Причин бесплодия у мужчин не меньше, чем у женщин. Это и заболевания, передающиеся половым путем, и врожденные, инфекционные болезни. К сожалению, представители сильной половины человечества не посещают специалистов и узнают о своих проблемах очень поздно, когда трудно помочь, – рассказывает Вячеслав Локшин, добавляя, что и дамы недостаточно внимательно относятся к своему здоровью.
Меньше половины казахстанок регулярно посещают гинеколога. Отмечается низкая распространенность применения контрацептивов. Только 11% супружеских пар, не планировавших беременность, используют современные эффективные контрацептивы. Все это лишь верхушка айсберга, но это не значит, что на ЭКО следует отправлять всех подряд.
Нужно понимать, что к этой процедуре прибегают только в том случае, если никакие другие методы (гормональные, хирургические) не принесли положительного эффекта. По крайней мере, так говорят врачи. При этом важно помнить, что, чем старше возраст пациентки, тем ниже шансы родить ребенка как естественным способом, так и «из пробирки».
– В среднем тратится 5,8 лет на попытки забеременеть, прежде чем начать лечить бесплодие, – говорит Вячеслав Локшин. – К сожалению, декларация ООН 22-летней давности о достижении к 2015 году всеобщего доступа к репродуктивному здоровью осталась невыполнимой. Одна из причин связана с доступностью вспомогательных репродуктивных технологий по квоте.
Как показывает практика, супружеская пара из аула имеет меньше шансов на получение квоты. Здесь же профессор Локшин говорит и о низкой квалификации кадров на уровне центральных районных больниц, из-за чего пациентам приходится обращаться за консультациями в областные медучреждения.
– Самая актуальная проблема репродуктологии Казахстана связана с доступностью медицинской помощи, в том числе ВРТ для сельских и малоимущих супружеских пар. Необходимо на уровне местных исполнительных органов и управлений здравоохранения решить эти вопросы. Надо, чтобы люди поверили в возможность получения квот, – считает главный репродуктолог страны.
По европейским данным, необходимо проводить примерно от 1 тыс. до 1 500 циклов ЭКО на один миллион населения. В Израиле эта цифра составляет 5 тыс. на такое же количество населения. В Казахстане, по словам Локшина, нужно 20–25 тыс. программ.
– Мы делаем 15 тысяч и только семь тысяч из них за счет средств бюджета. Для того чтобы получить беременность, нужно в среднем 3–4 попытки ЭКО, но, к сожалению, наши женщины могут получить только одну в год, – подчеркивает эксперт.
Один против трех
Зачастую в казахстанских клиниках пациентке стараются подсадить несколько эмбрионов. Мол, для подстраховки, вдруг какой-либо плод не приживется. Безусловно, женщины соглашаются на такой шаг, особенно если процедура платная и долгожданная. А стоит она, к слову, 1–1,2 млн тенге. Ну и, согласитесь, какая женщина не мечтает о двойне или тройне. Однако вот здесь выдающиеся умы в области медицины настоятельно рекомендуют придерживаться политики «один здоровый рожденный ребенок».
– Еще одна проблема репродуктивной медицины – многоплодная беременность, на которую мы, врачи, долгое время не обращали внимания. А ведь она приводит к тяжелым порокам. Это, к примеру, и анемия, и ДЦП, и патологии зрения и слуха, и преждевременные роды. Нам нужно исключать риски. Необходимо, чтобы рождались здоровые дети, – отмечает глава КАРМ.
Самый сложный этап – послеродовой. Даже несмотря на долгожданное чудо, не каждая женщина решается оставить больного ребенка, рожденного в результате многоплодной беременности. Зачастую она просто отказывается от малыша. Ситуация напоминает рыночную торговлю: вот это возьму, а вон то – не буду. По отношению к детям – жестоко.
– Однажды мне написала моя коллега о том, что к ней поступила роженица в рамках программы ЭКО с многоплодной беременностью. Дети родились на сроке 24–29 недель. У них тяжелая неврология, микроцефалия. Женщина хочет отказаться от одного ребенка. Радость, вызванная рождением тройни, это, конечно, здорово, но они месяц находились в стационаре. И сегодня нам нужно на законодательном уровне думать над тем, чтобы по программе ЭКО переносить в матку женщины только один эмбрион, – акцентирует внимание Вячеслав Локшин.
Тем более, учитывая высокий уровень развития андрологии, медицинской генетики, эмбриологии и молекулярной биологии, а также цифровых технологий, в настоящее время абсолютно несложно определить здоровый эмбрион из нескольких имеющихся. Один из таких методов – преимплантационный генетический скрининг (PGS). Он представляет собой исследование клеток эмбриона перед его подсадкой в рамках цикла ВРТ. Проводится детальное изучение всех 46 хромосом на моногенные заболевания. В итоге в матку переносится генетически здоровый эмбрион, что позволяет ограничить риск пороков и болезней у будущего малыша.
Однако, по мнению профессора, директора отделения ЭКО израильского медицинского центра Hillel Yaffe Адриана Эленбогена, особое внимание следует уделять отбору сперматозоидов. Иностранные ученые даже проводили исследования и пришли к выводу, что качественный мужской «материал» является залогом благополучного развития зародыша, снижения риска возникновения врожденных дефектов.
– Обращающиеся за лечением бесплодия пары должны быть проинформированы о немного повышенном риске развития пороков у ребенка, появившегося на свет в результате ВРТ, – резюмирует Адриан Эленбоген. – Но при этом их не следует отговаривать от попыток завести собственных детей.
Эмбрион ищет родителей
Во всем мире растет количество донорских программ. Происходит это потому, что набирает популярность принцип отложенного материнства и отцовства. По словам кандидата медицинских наук, генерального директора Института репродуктивной медицины (ИРМ) Тамары Джусубалиевой, если раньше, по данным Европы, браки заключались в 25 лет, то сейчас возрастной показатель сместился на отметку «34», а это значит, что возник так называемый феномен «старения первых родов». В настоящее время у нас, в Казахстане, женщины рожают первенца в 26–29,5 лет. К сожалению, представительницы прекрасной половины человечества ставят во главу угла карьерный рост, личные амбиции. И эта проблема, которая тоже требует отдельного внимания, характерна не только для нашей страны, но и многих других государств.
– В Казахстане одно из самых демократичных и этичных законодательств по ВРТ, – отмечает Тамара Джусубалиева. – К примеру, у нас разрешено донорство гамет и эмбрионов. Доноры гамет – мужчины и женщины, которые предоставляют свои половые клетки (ооциты⁄сперматозоиды) другим людям для решения проблем с бесплодием. При этом первые не имеют право на получение информации о судьбе донорских половых клеток.
Согласно казахстанскому законодательству человеческий эмбрион не может быть использован в коммерческих целях. Но что же делать, если семья реализовала репродуктивную функцию, но еще осталось некоторое количество неиспользованных зародышей? Бывает, что из десяти эмбрионов пациентке подсаживают три, а как быть с оставшимися? Большинство мировых религий запрещают их утилизацию.
– Есть только три решения вопроса: продолжить хранение эмбрионов до дальнейшего решения пациента, прекратить хранение или передать в дар центру ЭКО. Но! Мы, изучив мировую практику, пришли в ужас от того, насколько остро стоит проблема неиспользованных эмбрионов. К примеру, в 2019 году в США насчитывалось 90 тысяч «брошенных» будущих детей, а в Испании – более 46 тысяч. Пациенты не оплачивают хранение эмбрионов, не выходят на связь. По данным нашего института, в биобанке без оплаты хранятся почти 27 тысяч эмбрионов, – констатирует спикер.
Согласно договорным обязательствам ИРМ имеет право по истечении одного года, как бы это страшно ни звучало, утилизировать зародыши. Но ни у кого из специалистов на это не поднимается рука. Лишь в самых крайних случаях они вынуждены все же прибегать к данной «процедуре», поскольку передать эмбрионы другим бесплодным парам не имеют права без разрешения их законных владельцев. А последние, к сожалению, проявляют полную безответственность.
– К примеру, в Германии и Австрии уголовным кодексом запрещено получать более трех эмбрионов. Тем, кто нарушит правила, грозит три года тюрьмы. В Великобритании, Австралии и Новой Зеландии введен десятилетний лимит хранения зародышей. Особый интерес вызывает американская программа «Снежинки». Оставшиеся эмбрионы передают бесплодным парам, состоящим в браке более двух лет, на праве усыновления. И прежде чем передать будущее дитя, пусть даже в зародыше, проводится индивидуальная оценка возможностей кандидатов: их материальное, бытовое положение, трудоустройство, образование, атмосфера и отношения в семье, духовная среда и так далее, – приводит примеры Тамара Джусубалиева.
За 2019–2021 годы в дар ИРМ на безвозмездной основе передали 168 эмбрионов. На этот шаг, как отмечают эксперты, казахстанцы идут крайне редко и неохотно, что, скорее всего, связано с национальным менталитетом. Большинство соглашаются на утилизацию, хотя с моральной стороны такое решение им дается очень непросто.
Самое важное – из всех случаев переноса подаренных эмбрионов – частота наступления беременности. Она составила 43,9%. Однако уровень живорождения малышей составил всего 28,44%. С чем это связано? Как бы сказал Шерлок Холмс, все элементарно. Дело в том, что роженицы (реципиенты), как правило, одинокие женщины старше 40 лет.
Подводя итоги, спикер отметила, что необходимо повысить возрастной порог анонимных доноров с 35 до 40 лет, внедрить не анонимных доноров (кровных родственников) для сохранения генетического родства, рассмотреть вопрос о передаче эмбрионов в рамках усыновления, проводить генетическое тестирование донорских эмбрионов для снижения риска генетических заболеваний, проводить щадящую стимуляцию для исключения невостребованных эмбрионов.
Таким образом, ежегодно 20,5 тыс. супружеских пар обращаются к специалистам из-за проблем с бесплодием, но, к сожалению, далеко не все могут рассчитывать на квоты, а отсутствие прозрачности в их распределении порой и вовсе вызывает недоумение. По мнению Зарины Камасовой, систему в регионах следует выстроить по понятному алгоритму. Ведь именно в сельской местности возникают проблемы по доступности к качественной, в том числе репродуктивной медицине.
