Что нужно знать про ГОБМП и ОСМС

Начнем с того, что маршрут пациента и объемы необходимой медицинской помощи достаточно четко и детально прописаны в приказе № 626 «Об утверждении Правил оказания консультативно-диагнос­тической помощи», который размещен в свободном доступе. То есть при необходимости всегда можно зайти на тот или иной информационный ресурс с тем, чтобы познакомиться с нормативным документом и получить ответ на любой интересующий вопрос.

В данном материале мы поста­рались облегчить читателям эту задачу.

Итак, консультативно-диагностическую помощь (КДП) в организациях здравоохранения оказывают такие узкопрофильные специалисты, как кардиологи, эндокринологи, лоры, окулисты и многие другие. Причем получить ее можно всегда при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, консервативного лечения и медицинской реабилитации, в том числе с использованием средств телемедицины и применением высокотехнологичных медуслуг.

В тоже самое время КДП оказывается как на амбулаторном уровне, так и в условиях стационара по профилю заболевания, с которым пациент был госпитализирован в больницу. При этом, как отмечает представитель Фонда СМС Зауреш Балкенова, с 1 июля 2020 года бесплатные консультации узких специалистов и расширенные диагностические услуги можно получить в трех случаях.

Во-первых, если пациент нуж­дается в экстренной неотложной медицинской помощи по причине обострения основного хронического заболевания, травмы, инфаркта и других клинических проявлений, что гарантируется статьей 29 Конституции РК и статьей 196 Кодекса «О здоровье народа и системе здравоохранения».

Во-вторых, если пациент является участником системы обязательного социального медицинского страхования (ОСМС) и у него есть соответствующие показания для получения консультационных услуг и прохождения диагностики.

В-третьих, если пациент имеет социально значимое, хроническое или опасное для общества заболевание, при котором все необходимые консультации и диагностические услуги оказываются в рамках обязательной бесплатной медицинской помощи (ГОБМП) вне зависимости от статуса в системе ОСМС.

Что касается вируса COVID-19, он, кстати, тоже относится к таким заболеваниям, наряду с туберкулезом, корью, менингитом или онкологическими заболеваниями. В остальных случаях консультационно-диагностические услуги (КДУ) можно получить на платной основе либо в рамках добровольного медицинского страхования.

Для получения КДП необходимо обратиться в поликлинику по месту прикрепления либо в диагностический или медицинский центр, который является поставщиком Фонда медстрахования. Со списком поставщиков можно ознакомиться на сайте Фонда СМС.

Вместе с тем консультацию профильных специалистов и диагностику можно пройти только по направлению участкового врача⁄терапевта либо врача общей практики военно-медицинских подразделений. И все же есть случаи, как подчерк­нула Зауреш Балкенова, когда направление не потребуется.

К примеру, если пациент сос­тоит на диспансерном учете у профильного специалиста по какому-то заболеванию или находится на динамическом наб­людении. Направление не пот­ребуется, если это пов­торный прием у узкого специалиста. Допустим, ранее он направлял пациента на дополнительные лабораторно-инструментальные исследования или на консультацию к другим специалистам для верификации (уточнения) диагноза в рамках одного случая.

– Если вы обратились в мед­организацию по поводу любого вида травмы, в том числе офтальмологической и оториноларингологической, либо по поводу оказания экстренной и плановой стоматологической помощи, или помощи дерматовенерологического профиля, – пояснили в ФСМС.

Бесплатные услуги без предоставления направления оказываются специалистами передвижных медицинских комплексов, медицинских поездов или молодежными цент­рами здоровья.

– Кроме того, если необходимого вам узкого специалиста нет в поликлинике, медицинская организация должна нап­равить вас в другую медорганизацию, где он имеется, – по договору соисполнения. То же самое касается лабораторных и диагностических услуг, – проинформировала Зауреш Балкенова.

Алгоритм помощи

В каждой медицинской организации имеется четкий алгоритм оказания помощи пациенту. В случае обращения пациента по поводу острого заболевания или обострения хронического медики определяют методы диагностики и лечения в соответствии с имеющимися клиническими протоколами.

Прежде всего пациента должны направить в доврачебный, так называемый фильтр-кабинет, где его осмотрят и окажут необходимую помощь. При сос­тояниях, требующих оказания квалифицированной и специа­лизированной медицинской помощи, медработник вызывает дежурного или участкового врача. При наличии показаний вызывается бригада скорой медицинской помощи и пациента в экстренном порядке направляют в круглосуточный стацио­нар по профилю.

При состояниях, не требующих экстренной госпитализации, дальнейшее наблюдение пациента осуществляется в амбулаторных условиях.

– При необходимости оказания специализированной медицинской помощи больным с COVID-19 и пациентам с подоз­рением на коронавирус организовываются дистанционные консультации профильных специалистов. При плановой госпитализации в стационар необходимо дополнительно представить результаты ПЦР-тестирования на COVID-19 сроком не позднее пяти дней со дня сдачи. Если пациент пос­тупил в экстренном порядке, у него в обязательном порядке производится забор анализа для экспресс-тестирования на коронавирусную инфекцию. Если последний показал положительный результат, проводится ПЦР-тестирование на COVID-19, – рассказала представитель ФСМС.

Помощьна республиканском уровне

Плановые консультации узких специалистов и диагностические исследования в медицинских центрах респуб­ликанского значения могут получить все застрахованные участники ОСМС при наличии соответствующих показаний. Но для этого необходимо иметь на руках направление, которое выдается специальными региональными комиссиями в медицинских организациях по месту прикрепления.

Такое направление можно получить при необходимости диагностики сложных или неясных случаев для верификации диагноза или диагностики редко встречающихся заболеваний. Кроме этого, его могут выдать в спорных случаях определения тактики ведения лечения, наличия показаний для направления на лечение за рубеж, а также экспертной оценки нетрудоспособности. Пациенты из социально уязвимых слоев населения с тяжелым течением заболевания в стадии декомпенсации, когда на месте врачи не могут определиться с тактикой их лечения, также могут рассчитывать на помощь в медицинских центрах респуб­ликанского значения.

Как объяснили в ФСМС, получить направление можно после консультации профильного специалиста, который предоставляет врачу общей практики⁄лечащему терапевту медицинское заключение с результатами проведенного обследования и лечения, а также рекоменда­циями по дальнейшему ведению пациента. После получения заключения врач или узкий специалист осуществляет дальнейшее динамическое наблюдение за пациентом.

При наличии показаний к утрате трудоспособности лечащему врачу даются рекомендации для направления пациента на медико-социальную экспертизу.

Помощь при COVID-19 и пневмонии

– Из-за пандемии коронавируса COVID-19 перечень КДП был соответственно расширен. Буквально недавно вышло пос­тановление Правительства, согласно которому специализированная медицинская помощь в амбулаторных условиях, то есть прием и консультации профильных специалистов, а также услуги мобильной брига­ды на дому оказываются в пакете ОСМС при заболеваниях, вызывающих ухудшение эпидемиологической ситуации в стране, а также в случаях, когда имеются подозрения о наличии последних,– сообщила Зауреш Балкенова.

То же самое следует сказать и об оказании соответствующей помощи в стационарозамещающих условиях. Иными словами, услуги стационара на дому при тех же обстоятельствах, отмеченных выше, также оказывают в пакете ОСМС. Обследование при подозрении на COVID-19 и непосредственно при остром заболевании проводятся полностью в пакете ГОБМП.

Обследование на коронави­русную инфекцию при плановой госпитализации, в том числе беременных женщин на родоразрешение в сроке 37 недель, пациентов, находящихся на гемодиализе, проводится как в пакете ГОБМП, так и в пакете ОСМС.

На таких же условиях проводится выявление РНК вируса COVID-19 из биологического материала методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Как пояснили специалисты, анализ крови на суммарные антитела к SARS-CoV-2 – исследование, которое помогает проверить наличие в крови антител к коронавирусу, вызывающих заболевание COVID-19. Инфекционный процесс сопровождается выработкой антител двух типов: IgM и IgG. Проводится также определение антител класса IgG, IgМ, суммарных антител к коронавирусу
SARS-CoV-2 (COVID-19) в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа (ИФА).

Антитела класса IgM к коронавирусу вырабатываются обычно первыми, их уровень быстро нарастает в начале инфекции, достигая максимума в острый период болезни, а затем постепенно снижается, полностью исчезая к моменту выздоровления. Поданным специалистов, они появляются в крови в острой стадии инфекционного процесса, но максимальная их выработка происходит обычно через 10–14 дней после перенесенной инфекции. Выявление IgG-антител к COVID-19 свидетельствует, что человек выздоравливает или уже переболел коронавирусной инфекцией. Качественное исследование отображает наличие или отсутствие антител в крови.

– В больнице созданы фильтр-кабинеты с отдельным входом. Во время осмотра врачи ставят диагноз, забирают анализы, ПЦР-тестирование, рентгенографию или КТ. Все это осуществляется бесплатно. После получения диагноза по решению врача пациент лечится либо амбулаторно, либо в стационаре, – поделился информацией врач общей практики городской поликлиники № 10 Данияр Кадыров. – Исходя из личного опыта, могу сказать, что почти у всех есть медицинская страховка и всем пациентам оказывается помощь. Тех, кто уже переболел COVID-19, мы отправляем на реабилитацию. У них могут еще оставаться слабость, одышка. Программу реабилитации составляет специалист.

Кроме того, медики с пациентами работают дистанционно, а участковые врачи ведут общие чаты с жителями своих районов.

– Сейчас у нас есть общий чат с беременными и детьми до года, где мы ведем их и наб­людаем. Мамы пишут туда, здесь же мы можем назначить лечение маленьким пациентам. Если же ситуация серьезная, то идем сами к ним домой и делаем назначения на месте. При COVID-19 больные уходили на 14 дней на домашний карантин. Мы брали ПЦР-тест на дому. Если же пациент в легкой степени переносил инфекцию, назначали лечение и наблюдали за ним дистанционно. Такие пациенты присылали показания о своем самочувствии 3 раза в день, – поделился врач.

Кроме того, если в поликлинике нет узких специалистов, то пациентов направят бесплатно в другие поликлиники, с которыми у нее заключены договоры. Есть список льготных лиц, за которых платит государство.

– В моей практике был пациент, который весил более 100 килограммов. Мы не могли ему провести компьютерную томографию, поэтому направили в ЦКБ Управления делами Президента. Там он прошел дорогостоящее обследование без каких-либо проблем, – сообщил он.

В гарантированном бесплатном пакете

Несмотря на внедрение системы ОСМС, большинство важных лабораторных исследований и диагностических обследований остаются в гарантированном бесплатном пакете.

Например, биохимический анализ крови, который позволяет оценить работу внутренних органов (печени, почек, поджелудочной железы, желч­ного пузыря и др.), получить информацию о метаболизме (обмен липидов, белков, углеводов) и выяснить потребность в микроэлементах (натрий, калий, кальций, железо и т. д.). В гарантированном бесплатном пакете находится и общий анализ крови с показателем СОЭ (неспецифический показатель наличия воспаления в организме).

При помощи анализа мочи можно диагностировать такие заболевания, как сахарный диабет, простатит у мужчин, цистит, уретрит, пиелит, гломерулонефрит и пиелонефрит, заболевания мочеточников и мочевого пузыря еще до появления выраженной клинической симптоматики.

Так называемая копрограмма позволяет выявить расстройства секреторной функции желудка, кишечника, поджелудочной железы, воспалительный процесс в пищеварительном тракте, нарушение процесса всасывания, дисбактериоз, колиты различной этиологии. Есть инструментальные методы исследования – фиброэзофагогастродуоденоскопия, ЭКГ, холтеровское мониторирование, флюорография, спирография, суточное отслеживание давления. Сюда же относятся различные мелкие процедуры и манипуляции – от хирургических мини-операций на амбулаторном уровне, включая перевязки, до измерения внут­риглазного давления.

Специалисты уверены, что этих анализов вполне достаточно для того, чтобы определить общее состояние организма и здоровья человека, а также для того, чтобы поставить первичный диагноз и назначить соответствующее лечение. Общеклинические анализы сегодня остаются доступными для всех, вне зависимости от страхового статуса, и даже рекомендуются к сдаче один раз в год в качест­ве профилактики здоровья.

Если будет поставлен диагноз, который входит в перечень утвержденных 13 социально значимых, 25 основных хронических и 16 опасных для общества заболеваний, то, соответственно, пациент получит всю необходимую медицинскую помощь в пакете ГОБМП.

Между тем перечень пакета ОСМС намного шире. В него вошли довольно дорогие медицинские обследования, за которые раньше пациентам приходилось платить. Сюда относятся МРТ и КТ, квоты, на которые до внедрения ОСМС выдавались только определенным категориям пациентов, анализы на гормоны, витамин D, вирусы герпеса, папилломы человека (ВПЧ), а также на различные микроэлементы. Последние назначаются строго по показаниям и по решению врача.

В этот же пакет включено 3 главных скрининговых обследования для целевой группы пациентов – на колоректальный рак, рак шейки матки и рак молочной железы.

Стоматологические услуги, опять же для определенной категории пациентов: плановая помощь для детей до 18 лет и беременных женщин, экстренная помощь детям, беременным, многодетным матерям, награжденным подвесками, инвалидам и участникам ВОВ, получателям адресной социальной помощи, пенсионерам по возрасту, неработающим опекунам ребенка-инвалида или инвалида 1-й группы с детства. Все эти группы относятся к льготной категории граждан, за которых взносы платит государство.