Первичная медико-санитарная помощь: История и реальность
Динара Акылжанова
Первичная медико-санитарная помощь развивается с учетом многоуровневых подходов, в реализации которых участвуют не только чиновники от здравоохранения на всех уровнях, но и медицинские вузы, НИИ, а также профессиональные ассоциации. Стоит отметить, что главной целью второго этапа Государственной программы "Саламатты Қазақстан" является укрепление и усиление первичной медико-санитарной помощи, создание медико-социальной модели ПМСП, нацеленной на конечный результат. Успехи развития ПМСП уже были высоко оценены экспертами Всемирной организации здравоохранения. Они назвали Казахстан лидером по развитию ПМСП среди стран СНГ. И это не случайно – именно в нашей стране было положено начало развитию ПМСП во всем мире. В 1978 году, на конференции мирового здравоохранения в Алм-Ате, была принята Алма-Атинская Декларация ВОЗ по ПМСП. Один из ее основателей и организаторов – заместитель министра здравоохранения СССР (1965–1981 годы), член-корреспондент РАМН, эксперт ВОЗ по вопросам ПМСП – Дмитрий Венедиктов в интервью Kazpravda.kz рассказал, как писалась история ПМСМ, и предоставил уникальные факты исторического события в мировом здравоохранении.
– Дмитрий Дмитриевич, вы стояли у истоков создания первичной медико-санитарной помощи во всем мире. ООН назвала Алма-Атинскую Декларацию ВОЗ Великой Хартией Мирового здравоохранения. Расскажите, как удалось в 1978 году собрать представителей 157 стран, усадить их за один стол и принять глобальные решения, наверняка были разногласия и споры?
– Дело в том, что сразу же после создания Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 1948 году и активизации участия нашей страны (СССР) в ее работе между странами – членами Организации началось сопоставление состояния здоровья населения и методов организации медико-санитарной помощи. При этом мы делали упор на системность здравоохранения, западные делегаты – больше на вопросы медицинской помощи и массовых противоэпидемических кампаний, таких, как ликвидация малярии во всем мире и тому подобное. А затем неизбежно встал вопрос, а как же надо понимать провозглашенное в Уставе ВОЗ право на здоровье, и как оно осуществляется в разных странах. Советские делегаты подчеркивали недопустимость во второй половине ХХ века рекомендовать даже развивающимся странам примитивное знахарство и отказываться от современного уровня научной медицины и здравоохранения! В конце концов, в документах ВОЗ появилось определение ПМСП как "зоны первого контакта человека (населения) с общенациональной системой здравоохранения". И было решено провести совместно с Детским Фондом ООН (ЮНИСЕФ) специальную конференцию по этому вопросу.
В принципе, успех Алма-Атинской конференции был обусловлен тремя причинами: остротой и важностью обсуждавшихся на ней проблем, большой подготовительной работой во всех странах и регионах и конструктивным духом ее участников, последнему способствовала и эффективная организация пленарных и секционных заседаний, дискуссий на выставке ПМСП и при посещении практических лечебно-профилактических учреждений.
– Почему из всех столиц различных государств, претендовавших на место проведения конференции мирового уровня, была выбрана именно Алма-Ата?
– Поскольку западные делегаты возражали против проведения конференции в Москве, Ленинграде или Киеве – где, мол, заведомо "могут быть показаны "потемкинские деревни" – организаторы предложили провести ее в одной из среднеазиатских республик. Поскольку технически это было невозможно в Киргизии или Туркмении, реально встал выбор между Узбекистаном и Казахстаном. Для ознакомления с конкретными условиями генеральный директор ВОЗ Хафдан Малер направил в СССР своего заместителя Техаду-де-Риверо с несколькими экспертами, а министр здравоохранения СССР Борис Васильевич Петровский поручил мне сопровождать их. Первоначально предпочтение оказывалось Ташкенту, где был значительный опыт проведения международных встреч и совещаний, но Казахстан проявил значительно больший интерес. И главная заслуга в этом министра здравоохранения КазССР Турегельды Шармановича Шарманова и поддержавшего его руководителя республики Димаша Ахмедовича Кунаева. Эти две уникальные личности в истории и здравоохранении Казахстана, их бесценный вклад и заинтересованность в решении проблем здравоохранения в мире и определили выбор и решение Исполкома ВОЗ (в январе 1977 года) принять предложение Правительства СССР провести конференцию в Алма-Ате.
– Напомните, какие ключевые решения были приняты на конференции в Алма-Ате более 40 лет назад и насколько они актуальны сегодня?
– Та историческая конференция была неделей всемирного "мозгового штурма". Царило возбуждение, предчувствие совершающегося на глазах великого события. Равнодушных делегатов не было. Кульминацией стал последний день конференции, принятие Алма-Атинской Декларации. Она провозгласила самую важную задачу правительств, международных организаций и всей мировой общественности. Это – достижение всеми народами мира к 2000 году такого уровня здоровья, который позволит им вести продуктивный в социальном и экономическом плане образ жизни. Главным инструментом для этого стало развитие национальных систем здравоохранения, а центральным звеном – первичная медико-санитарная помощь.
В Декларации Алма-Атинской конференции было четко определено, что первичная медико-санитарная помощь включает основные медико-санитарные мероприятия, повсеместно доступные отдельным лицам и семьям. Писалась история ПМСП, где очень точно отмечалось, что участие врача в лечении осуществляется на основе практически применимых, научно обоснованных и социально приемлемых методов и технологий. При этом учитываются затраты в пределах материальных возможностей страны в целом и на каждом этапе ее развития. Здесь работает принцип самообеспечения и самоопределения. Первичная помощь составляет неотъемлемую часть как национальной системы здравоохранения, осуществляя ее главную функцию и являясь ее центральным звеном, так и всего процесса социально-экономического развития общества. Она является первым уровнем контакта отдельных лиц, семьи и общины с национальной системой здравоохранения, максимально приближает медико-санитарную помощь к месту жительства и работы людей и представляет собой первый этап непрерывного процесса охраны здоровья народа. Причиной и условием успеха Алма-Атинской конференции стало то, что принятые решения оказались исторически правильными, они объективно отразили наиболее важные системные закономерности развития здравоохранения. Поэтому спустя значительное время Алма-Атинская конференция и ее решения многократно вспоминались не просто как "самое светлое и оптимистическое событие 1978 года", но и как важнейший поворотный пункт в развитии всего здравоохранения в мире. И эти решения актуальны и по сей день. Другой вопрос – кто и как использовал идеи развития ПМСП и кто как продвинулся в этом вопросе.
– То есть вы хотите сказать, что итоги Алма-Атинской конференции не всеми были использованы, какие страны на ваш взгляд не смогли реализовать великие идеи общемировой науки и медицины?
– Думаю, что до сих в мире нет ни одной страны, где эти идеи были бы реализованы полностью. Однако, как ни странно, итоги Алма-Атинской конференции не получили должной оценки в СССР. То ли потому что высокая оценка советского здравоохранения участниками конференции была воспринята как "само собой разумеющееся" свидетельство, что для нас эта задача уже разрешена. То ли, наоборот, потому что конференция показала необходимость значительно большего внимания к социальным нуждам населения и дополнительных средств на здравоохранение. Из-за гонки вооружений и возрастающих трудностей в экономике найти эти финансы было трудно. На этом и успокоились, не видя другую сторону медали – нерешенные вопросы ПМСП и здравоохранения в целом. Государственный корабль "рулили" прежним курсом. Реформы здравоохранения в СССР своевременно начаты не были. Министр здравоохранения СССР и Председатель Алма-Атинской конференции академик Борис Васильевич Петровский – инициатор целого ряда реформ в здравоохранении – вскоре ушел в отставку, а его преемники так и не смогли убедить руководителей партии и государства обратить на здравоохранение то внимание, которого оно требовало в сложившихся условиях. Даже Динмухамед Ахмедович Кунаев изменил свои оценки. Торегельды Шарманович Шарманов был освобожден от должности министра здравоохранения Казахстана и, переехав в Москву, стал заведующим кафедрой в Институте усовершенствования врачей, а руководители ряда учреждений здравоохранения, проявившие особое гостеприимство к международным гостям, получили административные взыскания за "нецелевое расходование средств".
– Сейчас во всем мире, и Казахстан не стал исключением, наблюдается дефицит врачей. В далеком 1978 году ситуация с кадрами в медицине, в частности, ПМСП чем-то отличалась и говорили ли на конференции об этом?
– Я считаю и уверен в том, что кадровый дефицит, тем более на уровне ПМСП, – явление "противоестественное", результат безграмотного "несистемного" управления. Дело в том, что в России и в других странах на территории бывшего СССР реальных реформ системы здравоохранения (то есть сознательных мер, направленных на повышение эффективности системы и улучшение ее основных функций) не было. А были псевдореформы – снятие государством с себя ответственности за обеспечение права человека на здоровье. И самое страшное, было постепенное разрушение социальной сферы, была финансовая "ишемия" здравоохранения, переходящая в "инфаркт", разрушение единства и целенаправленности системы.
В конечном итоге, "реформы" свелись к разрушению единства системы здравоохранения и управления ею. Это привело к поощрению врачебных "кооперативов" и платных медицинских услуг. Причем не только в частных, но и в государственных клиниках. Были сокращены и без того низкие бюджетные расходы на здравоохранение, в частности, на стационарную и амбулаторную помощь, "семейную" или "общеврачебную" практики. Конечно, следом последовал развал отечественной фармацевтической промышленности, что привело к недоступным по ценам импортным лекарствам.
В результате всего этого в постсоветских странах наступил кризис здравоохранения, из которого все мы выбираемся до сих пор. Кто-то хорошо справляется, кто-то – не очень, кто – как может.
– Экспертов ПМСП сегодня достаточно, не раз они говорили о том, как нужно развивать первичную помощь, что это такое и так далее. Но трудности возникают на этапе реализации, и эта проблема не только в здравоохранении. В чем все-таки сложность?
– Думаю, все дело в отсутствии системного подхода. Системный подход – это главный и, может быть, единственный ключ к решению многих проблем в социуме, и не только в здравоохранении. Сегодня об этом говорят, еще больше болтают, практически все, но владеют этой методологией лишь немногие, поскольку относящиеся к системам и системному подходу термины и понятия кажутся простыми, но при попытке управлять любой конкретной системой вдруг (!) "оказывается", что она бесконечно сложна и управление ею еще более сложно. И это оказывается "не по зубам" незадачливым претендентам на роль "управляющих" или всезнающих "менеджеров". Термином "первичная медико-санитарная помощь" охватываются не сложнейшие проблемы медицинской науки и практики, не чудеса медицинских методологий (технологий), а то, что происходит между заболевшим (или еще не заболевшим) человеком и врачом, к которому этот человек обращается, причем чаще всего по поводу очень обычных и заурядных недомоганий и заболеваний. Вопрос – одновременно простой и исключительно сложный. Простой, потому что он привычно повторялся и повторяется бесчисленное число раз. И сложный, потому что акт взаимодействия пациента и врача – основа всей медицины и здравоохранения. Он зависит от состояния пациента, то есть характера и тяжести заболевания, возраста и пола, его образа жизни и экономического благосостояния, уровня образования, да и от места и обстоятельств встречи. Также не менее важны уровень знаний и опыта врача, его подготовки и оснащения, его гуманизма и милосердия. Никто, кроме врача, не имеет достаточных знаний, а также признанного юридического и морального права заниматься диагностикой и лечением заболеваний.
– Ваши пожелания казахстанским врачам и участникам знакового события в казахстанском здравоохранении – открытия офиса ВОЗ по ПМСМ в Алматы.
– Никак нельзя без уточнения понятий "медицина" и "здравоохранение", которые настолько привычны, что мы произносим их, называем "системами" и даже "реформируем", не задумываясь. А надо бы задумываться, тем более профессионалам.
И мое пожелание сегодняшним государственным деятелям, организаторам и руководителям здравоохранения, всем врачам и другим работникам ПМСП – смелости в постановке и в решении сегодняшних и будущих проблем. И, конечно, доброго здоровья им самим и их пациентам!
– Спасибо.
– Дмитрий Дмитриевич, вы стояли у истоков создания первичной медико-санитарной помощи во всем мире. ООН назвала Алма-Атинскую Декларацию ВОЗ Великой Хартией Мирового здравоохранения. Расскажите, как удалось в 1978 году собрать представителей 157 стран, усадить их за один стол и принять глобальные решения, наверняка были разногласия и споры?
– Дело в том, что сразу же после создания Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 1948 году и активизации участия нашей страны (СССР) в ее работе между странами – членами Организации началось сопоставление состояния здоровья населения и методов организации медико-санитарной помощи. При этом мы делали упор на системность здравоохранения, западные делегаты – больше на вопросы медицинской помощи и массовых противоэпидемических кампаний, таких, как ликвидация малярии во всем мире и тому подобное. А затем неизбежно встал вопрос, а как же надо понимать провозглашенное в Уставе ВОЗ право на здоровье, и как оно осуществляется в разных странах. Советские делегаты подчеркивали недопустимость во второй половине ХХ века рекомендовать даже развивающимся странам примитивное знахарство и отказываться от современного уровня научной медицины и здравоохранения! В конце концов, в документах ВОЗ появилось определение ПМСП как "зоны первого контакта человека (населения) с общенациональной системой здравоохранения". И было решено провести совместно с Детским Фондом ООН (ЮНИСЕФ) специальную конференцию по этому вопросу.
В принципе, успех Алма-Атинской конференции был обусловлен тремя причинами: остротой и важностью обсуждавшихся на ней проблем, большой подготовительной работой во всех странах и регионах и конструктивным духом ее участников, последнему способствовала и эффективная организация пленарных и секционных заседаний, дискуссий на выставке ПМСП и при посещении практических лечебно-профилактических учреждений.
– Почему из всех столиц различных государств, претендовавших на место проведения конференции мирового уровня, была выбрана именно Алма-Ата?
– Поскольку западные делегаты возражали против проведения конференции в Москве, Ленинграде или Киеве – где, мол, заведомо "могут быть показаны "потемкинские деревни" – организаторы предложили провести ее в одной из среднеазиатских республик. Поскольку технически это было невозможно в Киргизии или Туркмении, реально встал выбор между Узбекистаном и Казахстаном. Для ознакомления с конкретными условиями генеральный директор ВОЗ Хафдан Малер направил в СССР своего заместителя Техаду-де-Риверо с несколькими экспертами, а министр здравоохранения СССР Борис Васильевич Петровский поручил мне сопровождать их. Первоначально предпочтение оказывалось Ташкенту, где был значительный опыт проведения международных встреч и совещаний, но Казахстан проявил значительно больший интерес. И главная заслуга в этом министра здравоохранения КазССР Турегельды Шармановича Шарманова и поддержавшего его руководителя республики Димаша Ахмедовича Кунаева. Эти две уникальные личности в истории и здравоохранении Казахстана, их бесценный вклад и заинтересованность в решении проблем здравоохранения в мире и определили выбор и решение Исполкома ВОЗ (в январе 1977 года) принять предложение Правительства СССР провести конференцию в Алма-Ате.
– Напомните, какие ключевые решения были приняты на конференции в Алма-Ате более 40 лет назад и насколько они актуальны сегодня?
– Та историческая конференция была неделей всемирного "мозгового штурма". Царило возбуждение, предчувствие совершающегося на глазах великого события. Равнодушных делегатов не было. Кульминацией стал последний день конференции, принятие Алма-Атинской Декларации. Она провозгласила самую важную задачу правительств, международных организаций и всей мировой общественности. Это – достижение всеми народами мира к 2000 году такого уровня здоровья, который позволит им вести продуктивный в социальном и экономическом плане образ жизни. Главным инструментом для этого стало развитие национальных систем здравоохранения, а центральным звеном – первичная медико-санитарная помощь.
В Декларации Алма-Атинской конференции было четко определено, что первичная медико-санитарная помощь включает основные медико-санитарные мероприятия, повсеместно доступные отдельным лицам и семьям. Писалась история ПМСП, где очень точно отмечалось, что участие врача в лечении осуществляется на основе практически применимых, научно обоснованных и социально приемлемых методов и технологий. При этом учитываются затраты в пределах материальных возможностей страны в целом и на каждом этапе ее развития. Здесь работает принцип самообеспечения и самоопределения. Первичная помощь составляет неотъемлемую часть как национальной системы здравоохранения, осуществляя ее главную функцию и являясь ее центральным звеном, так и всего процесса социально-экономического развития общества. Она является первым уровнем контакта отдельных лиц, семьи и общины с национальной системой здравоохранения, максимально приближает медико-санитарную помощь к месту жительства и работы людей и представляет собой первый этап непрерывного процесса охраны здоровья народа. Причиной и условием успеха Алма-Атинской конференции стало то, что принятые решения оказались исторически правильными, они объективно отразили наиболее важные системные закономерности развития здравоохранения. Поэтому спустя значительное время Алма-Атинская конференция и ее решения многократно вспоминались не просто как "самое светлое и оптимистическое событие 1978 года", но и как важнейший поворотный пункт в развитии всего здравоохранения в мире. И эти решения актуальны и по сей день. Другой вопрос – кто и как использовал идеи развития ПМСП и кто как продвинулся в этом вопросе.
– То есть вы хотите сказать, что итоги Алма-Атинской конференции не всеми были использованы, какие страны на ваш взгляд не смогли реализовать великие идеи общемировой науки и медицины?
– Думаю, что до сих в мире нет ни одной страны, где эти идеи были бы реализованы полностью. Однако, как ни странно, итоги Алма-Атинской конференции не получили должной оценки в СССР. То ли потому что высокая оценка советского здравоохранения участниками конференции была воспринята как "само собой разумеющееся" свидетельство, что для нас эта задача уже разрешена. То ли, наоборот, потому что конференция показала необходимость значительно большего внимания к социальным нуждам населения и дополнительных средств на здравоохранение. Из-за гонки вооружений и возрастающих трудностей в экономике найти эти финансы было трудно. На этом и успокоились, не видя другую сторону медали – нерешенные вопросы ПМСП и здравоохранения в целом. Государственный корабль "рулили" прежним курсом. Реформы здравоохранения в СССР своевременно начаты не были. Министр здравоохранения СССР и Председатель Алма-Атинской конференции академик Борис Васильевич Петровский – инициатор целого ряда реформ в здравоохранении – вскоре ушел в отставку, а его преемники так и не смогли убедить руководителей партии и государства обратить на здравоохранение то внимание, которого оно требовало в сложившихся условиях. Даже Динмухамед Ахмедович Кунаев изменил свои оценки. Торегельды Шарманович Шарманов был освобожден от должности министра здравоохранения Казахстана и, переехав в Москву, стал заведующим кафедрой в Институте усовершенствования врачей, а руководители ряда учреждений здравоохранения, проявившие особое гостеприимство к международным гостям, получили административные взыскания за "нецелевое расходование средств".
– Сейчас во всем мире, и Казахстан не стал исключением, наблюдается дефицит врачей. В далеком 1978 году ситуация с кадрами в медицине, в частности, ПМСП чем-то отличалась и говорили ли на конференции об этом?
– Я считаю и уверен в том, что кадровый дефицит, тем более на уровне ПМСП, – явление "противоестественное", результат безграмотного "несистемного" управления. Дело в том, что в России и в других странах на территории бывшего СССР реальных реформ системы здравоохранения (то есть сознательных мер, направленных на повышение эффективности системы и улучшение ее основных функций) не было. А были псевдореформы – снятие государством с себя ответственности за обеспечение права человека на здоровье. И самое страшное, было постепенное разрушение социальной сферы, была финансовая "ишемия" здравоохранения, переходящая в "инфаркт", разрушение единства и целенаправленности системы.
В конечном итоге, "реформы" свелись к разрушению единства системы здравоохранения и управления ею. Это привело к поощрению врачебных "кооперативов" и платных медицинских услуг. Причем не только в частных, но и в государственных клиниках. Были сокращены и без того низкие бюджетные расходы на здравоохранение, в частности, на стационарную и амбулаторную помощь, "семейную" или "общеврачебную" практики. Конечно, следом последовал развал отечественной фармацевтической промышленности, что привело к недоступным по ценам импортным лекарствам.
В результате всего этого в постсоветских странах наступил кризис здравоохранения, из которого все мы выбираемся до сих пор. Кто-то хорошо справляется, кто-то – не очень, кто – как может.
– Экспертов ПМСП сегодня достаточно, не раз они говорили о том, как нужно развивать первичную помощь, что это такое и так далее. Но трудности возникают на этапе реализации, и эта проблема не только в здравоохранении. В чем все-таки сложность?
– Думаю, все дело в отсутствии системного подхода. Системный подход – это главный и, может быть, единственный ключ к решению многих проблем в социуме, и не только в здравоохранении. Сегодня об этом говорят, еще больше болтают, практически все, но владеют этой методологией лишь немногие, поскольку относящиеся к системам и системному подходу термины и понятия кажутся простыми, но при попытке управлять любой конкретной системой вдруг (!) "оказывается", что она бесконечно сложна и управление ею еще более сложно. И это оказывается "не по зубам" незадачливым претендентам на роль "управляющих" или всезнающих "менеджеров". Термином "первичная медико-санитарная помощь" охватываются не сложнейшие проблемы медицинской науки и практики, не чудеса медицинских методологий (технологий), а то, что происходит между заболевшим (или еще не заболевшим) человеком и врачом, к которому этот человек обращается, причем чаще всего по поводу очень обычных и заурядных недомоганий и заболеваний. Вопрос – одновременно простой и исключительно сложный. Простой, потому что он привычно повторялся и повторяется бесчисленное число раз. И сложный, потому что акт взаимодействия пациента и врача – основа всей медицины и здравоохранения. Он зависит от состояния пациента, то есть характера и тяжести заболевания, возраста и пола, его образа жизни и экономического благосостояния, уровня образования, да и от места и обстоятельств встречи. Также не менее важны уровень знаний и опыта врача, его подготовки и оснащения, его гуманизма и милосердия. Никто, кроме врача, не имеет достаточных знаний, а также признанного юридического и морального права заниматься диагностикой и лечением заболеваний.
– Ваши пожелания казахстанским врачам и участникам знакового события в казахстанском здравоохранении – открытия офиса ВОЗ по ПМСМ в Алматы.
– Никак нельзя без уточнения понятий "медицина" и "здравоохранение", которые настолько привычны, что мы произносим их, называем "системами" и даже "реформируем", не задумываясь. А надо бы задумываться, тем более профессионалам.
И мое пожелание сегодняшним государственным деятелям, организаторам и руководителям здравоохранения, всем врачам и другим работникам ПМСП – смелости в постановке и в решении сегодняшних и будущих проблем. И, конечно, доброго здоровья им самим и их пациентам!
– Спасибо.
