От общего к частному

В статистике реформирования отечественного здравоохранения есть один обязательный пункт, о котором чиновники не забывают упомянуть ни в одном из своих отчетов. Речь о поставщиках медуслуг в рамках системы ОСМС – на канцелярском языке ими называют поликлиники, больницы, амбулатории, лаборатории и вообще все медицинские организации. Так вот, в этой теме есть новое достижение: Фонд социального медицинского страхования сообщил о заключении договоров с 2 096 медорганизациями, 62% из которых частные, остальные – государственные.

Важна эта прогрессия, видимо, для утверждения, что медицинскому бизнесу в принципе интересна идея страхования, в нем он готов участвовать. Сомневаться в такой логике вещей особого повода нет. Однако для чистоты картинки стоит освободить ее от вольных или невольных иллюзий.

Есть ведь другая цифра: по итогам прошлого года частные организации – участники прог­раммы страхования – освоили только 16% средств фонда, при том, что тогда их уже было больше половины. В новом году ситуа­ция существенно не изменилась – в денежном выражении объем закупок услуг у частных клиник в разы уступает государст­венным. И это означает только то, что львиную долю медицинской помощи в рамках страхования по-прежнему обеспечивает государственный сектор.

Уже подсчитано, годовые суммарные расходы госбюджета и Фонда медицинского страхования составят примерно 100 тыс. тенге на каждого жителя страны. Претендовать на эти деньги одинаково могут и государственные, и частные больницы. Стратегический закупщик медуслуг – Фонд медстрахования – вправе приобретать их как у первых, так и у вторых. Но если услуги учреждений госсектора практически полностью выставляются под закупку в рамках ОСМС и ГОБМП, то частники предлагают только то, что им самим выгодно и интересно.

В сторону «против»

Исполнительный директор Ассоциации клиник Алматы Расул Дюсенов утверждает, что частных медицинских организаций, способных работать на условиях ОСМС, в действительности не столько много, как может показаться. И на это хватает причин.

– Надо понимать, что всегда останутся те отрасли, которые государство будет обеспечивать практически монопольно, – говорит Расул Серикович. – Инфекционная и неотложные службы, фтизиатрия, онкология… Они и не интересны для предпринимательства. Частников, скорее, будет больше в специализированной и первичной медико-санитарной помощи, при оказании высокотехнологичных услуг.

Кроме нежелания делить сложные и затратные секторы медицинского рынка, коммерческие поставщики часто не имеют организационной и инфраструктурной готовности участвовать в государственной системе.

– Работа с фондом требует ведения огромного объема учетно-отчетной документации. Приходится содержать отдельный штат статистиков, аналитиков, которые ежедневно занимаются исключительно процедурными вопросами. Это неприемлемо для маленьких узкоспециализированных клиник, и они остаются за бортом. Крупным поставщикам с большими мощностями, подготовленным штатом, отлаженными информационными системами проще принять такие условия, – считает руководитель ассоциации.

Следующее обстоятельство также относится к работе страхового фонда, вернее, к заведенной там практике экспертиз и проверок. Система штрафов построена так, что из-за любой ошибки в ведении документации клиника может лишиться части, а то и всей оплаты за уже оказанную услугу.

Да и в целом схема финансирования госзаказа частным поставщикам кажется, мягко говоря, неудобной. Для них привычнее, когда деньги за платные услуги поступают сполна и сразу. По страховой же схеме оплата счетов происходит помесячно, и чтобы спокойно жить в режиме таких кассовых разрывов, требуется финансовая дисциплина, планирование и подушка безопасности из резервных средств.

Размер имеет значение

К бизнес-рискам относят и то, что предприниматели могут не справиться с потоком застрахованных пациентов – им будет недостаточно специалистов, оборудования, площадей. Придется работать больше и интенсивнее, и это не лучшим образом скажется на качестве услуг. Но именно качество и повышенная комфортность считаются едва ли не главными пунктиками в рыночном позиционировании частной медицины.

И, наконец, самое узкое мес­то реформы – тарификация. По крайней мере, именно она удерживает большую часть поставщиков частного рынка от сотрудничества с ОСМС. Расценки на закупаемые услуги в Минздраве переверстывают два последних года, но в целом процесс этот так и не перешел к рыночной практике.

– Тарифы на медицинские услуги закладывались 10 лет назад и формировались исходя из расходов на оказание конкретного вида медицинской помощи, а непрямые затраты, скажем, на содержание административного аппарата, вообще не учитывались. Долго оставалась в тарифе и низкая средняя зарплата врача – около 60 тысяч тенге. К перерасчетам министерство приступило в 2018 году, как раз с подготовкой к ОСМС. В результате тарифы увеличились и по некоторым позициям могут сос­тавить конкуренцию рыночным ценам, но в общем все-таки остают­ся сравнительно невысокими, – заключает Расул Серикович.

Свои сравнения эксперт проводит, понятно, с рыночной конъюн­ктурой. В отечественной медицине огромная доля импортного содержания: оборудование, расходные материалы, лекарства, это и руководит реальным ценообразованием на медуслуги. Но можно ли представить, чтобы частники отказались от высокобюджетных современных технологий ради получения госзаказа по низкому ценнику?

Еще одно обстоятельство – в коммерческом тарифе «сидят» приличные зарплаты специалистов. 500–600–700 тыс. тенге для хорошего врача частной практики – обычное дело. В то же время средняя зарплата в государственных медучреждениях по действующей тарифной сетке на сегодня не превышает 130 тыс. тенге – и на эту цифру все еще ориентируется тариф ОСМС. Договариваться при такой разнице желаний одних и возможностей других и вправду проблематично.

Уравновесить интересы закупщика медуслуг и их поставщиков частники предлагают, заложив в тариф инвестиционную составляющую, которая покрывала бы капитальные затраты учреж­дений. А еще хотят получить возможность сооплаты, когда пациент по своему желанию получает услуги сверх базового страхового набора и сам же их оплачивает. В министерстве от нововведений не отказываются, но предлагают подождать разработки механизмов, которые смогли бы предупредить злоупотребления и приписки.

Кто пошел на госзаказ

Крупные многопрофильные медицинские центры легко и успешно вошли в систему ОСМС. Другой вопрос: чем так уж заинтересовала идея страхования устойчивый бизнес? Доводов и в этот раз собралось достаточно.

– Участием в ОСМС многие решали проблему избыточных площадей и простаивающего оборудования, – объясняет Расул Дюсенов. – Частная сеть готова оказывать больший объем услуг, но на них не хватает потребителей, скорее, из-за слабой платежеспособности. ОСМС позволяет загрузить мощности и привлечь новых пациентов. Для других госзаказ – это дополнительный финансовый источник. Даже если услуги оплачиваются на грани себестоимости и не приносят прибыли, он хотя бы дает возможность обеспечивать занятость сотрудников.

И вообще в коммерческом смыс­ле, считает эксперт, риски частного бизнеса, примкнувшего к обязательному медстрахованию, все-таки остаются на минимуме. Частник может брать на обслуживание только те услуги, которые ему выгодны. А заказчик – страховой фонд – не скрывает, что заинтересован в стейк­холдерах со стороны бизнеса: это нужно для конкурентности среды, доступности разного вида медицинской помощи и повышения ее качества. На этот год ФСМС принял практически все предложения на оказание медицинских услуг от коммерческих компаний и оплатил завершенные работы в полном объеме.

– Когда увеличивается число поставщиков услуг, хорошо всем – рынку в целом и населению в частности, государству и самому бизнесу, – продолжает руководитель ассоциации клиник. – Если говорить о диагностике, а там существенный сегмент занимают частники, то с увеличением финансирования стали доступными высокотехнологичные и дорогостоящие ее виды, в том числе МРТ. И сразу же возрос­ло предложение на эту услугу. Компании специально покупают оборудование, чтобы работать на госзаказ.

Рынок медицинских услуг все еще реорганизуется под расширившийся пакет ОСМС. Появились в нем услуги реабилитации – не самой популярной и развитой отрасли отечественного здраво­охранения, но бизнес незамедлительно отреагировал на сигнал: медорганизации подготовили предложения по этому виду помощи по всем страховым стандартам.

Другой любопытный момент. Застрахованный гражданин, получив доступ в хорошие платные клиники, может еще и выбирать их по своему усмотрению и направлению из участковой поликлиники: ближе к дому, например, или к работе. Таким способом будет расширяться сеть покрытия социальной инфраструктурой. А государству, может быть, не придется строить­ поликлинику там, где она как будто бы нужна, но пока дос­таточно возможностей частной медицины. В то же время объяв­ляются инвесторы, готовые финансировать строительст­во медицинских объектов под выполнение госзаказа.

Что же в итоге останется той части негосударственного здраво­охранения, которая не пожелает или не сможет войти в систему ОСМС? Наш собеседник посоветовал не волноваться на этот счет:

– Они не пропадут. За рамками проекта страхования останутся небольшие клиники, которые заняты оказанием узких специализированных услуг или тех, что не обеспечены страхованием. У них своя ниша на рынке, и выигрывать они будут за счет персонального сервиса. А еще тем, что способны привлекать известных специалистов, на которых всегда будет спрос.