Возрос интерес к хирургическому лечению сахарного диабета

В данной публикации мы будем говорить только о втором типе сахарного диабета, который имеется более чем у 90% заболевших. При этом важно отметить, что такая хирургия, как правило, не затрагивает прямых манипуляций на поджелудочной железе, которая вырабатывает инсулин, ответственный за регуляцию уровня сахара в крови.

Удивительной, нередко даже для некоторых медработников, становится открытием информация о том, что чаще всего причиной диабета является не нехватка инсулина, а нечувствительность к нему собственных клеток организма. В запущенных случаях приходится делать «чужой» инсулин, на который есть чувствительность рецепторов. Это главное отличие второго типа от первого, где имеется недостаточная выработка собственного инсулина и дозированное его введение является основным в лечении. Метаболическая хирургия при первом типе диабета, как правило, не применяется.

Выполняя шунтирующие операции на желудке и кишечнике, врачи добиваются восстановления чувствительности к собственному инсулину при диабете второго типа. И этот антидиабетический эффект намного сильнее, чем введение таких известных лекарств, как, например, виктоза или оземпик.

Хотелось бы отметить, что вокруг относительно нового направления в общей хирургии, которое, к слову, официально стало специализацией только в 2020 году, в последнее время много этических и профессиональных вопросов, требующих разъяснений. Немало пациентов с диабетом звонят в Минздрав и в различные больницы по поводу направления их по ОСМС на лечение социально опасного недуга, коим является диабет, который еще называют «ласковым» или «тихим» убийцей. Ежегодно более 10 тыс. смертей казахстанцев связано с этой болезнью. В первую очередь диабет убивает человека за счет повреждения мелких и крупных сосудов, а также нервных окончаний.

Наиболее частый вопрос: всем ли показана метаболическая хирургия при сахарном диабете второго типа? Ответ на него получен на принятом 29 сентяб­ря 2023 года в Астане «Национальном консенсусе хирургов и эндокринологов Казахстана по метаболической хирургии при сахарном диабете второго типа». Благодаря данному событию преодолен разрыв в осведомленности и отсутствии этических и профессиональных правил меж­дисциплинарного взаимодействия между эндокринологами и метаболическими хирургами, который ранее прослеживался не только в клинических протоколах диагностики и лечения сахарного диабета, но и в повседневной врачебной практике.

Участники конгресса призвали придерживаться многофакторной шкалы – системы прогнозирования эффекта от метаболической хирургии. Эффект значительно выше при небольшом «стаже» сахарного диабета (3–5 лет), при высоком уровне С-пептида (более 1–2 нг⁄мл), при большем индексе массы тела (35–40 кг⁄м²) и в более молодом возрасте (до 40 лет).

К большому сожалению, основной причиной взяться за перо явились случаи не­этичного применения бариатрических операций с заведомо ложными ожиданиями на высокую эффективность, например, при низком уровне С-пептида, который точно показывает функциональные возможности поджелудочной железы. В ряде случаев выбор оперативного вмешательства был не регламентирован нашим национальным консенсусом и⁄или клиническим протоколом по метаболическому синдрому и морбидному ожирению. И для лечения сахарного диабета выбирали рестриктивные операции типа слив-резекции желудка.

При анализе некорректных показаний к операции большинство случаев приходится на густонаселенные южные регионы Центральной Азии. Поэтому, по моей инициативе, с 6 по 11 октября 2024 года мы с моим другом и коллегой профессором Алмантасом Малецкасом из Литвы провели «Бариатрический хирургический марафон по Центральной Азии: Астана, Алматы, Бишкек, Шымкент и Ташкент». Во всех этих городах провели показательные операции с трансляцией и комментариями наших операций в Интернете.

В Шымкенте мы провели отдельную конференцию по диа­бету с приглашением эндокринологов. На ней обсудили ранее принятый национальный консенсус и разобрали клинические случаи неправильного выставления показаний к метаболической хирургии и особый акцент в выступлениях сделали на выборе метода операции пациентам с диабетом. Отмечено, что чаще всего некорректные случаи приходились на пациентов, которые оперировались в ближнем зарубежье и в Турции. В Туркестанской областной больнице мы провели пять бариатрических, метаболических операций в рамках ОСМС, дали интервью для телевидения.

Во время марафона по соседним странам было приятно осознавать, что Казахстан сохраняет лидирующие позиции по бариатрической хирургии в Цент­ральной Азии и мы признаны как специалисты-пионеры в этих странах. Многие хирурги из ЦА помнят, что первые лапароскопические желудочные шунтирования сделаны мною в Узбекистане в 2015 году и в Кыргызстане в 2017-м. Более того, в этих странах и в России в 2023 году мы продемонстрировали собственный метод желудочного шунтирования FundoRing, который сейчас демонстрируем как прорывную казахстанскую разработку. Опубликовали результаты в высокорейтинговых специализированных международных журналах, а также презентовали ее в этом году и в дальнем зарубежье: Индии (Гоа), Великобритании (Оксфорд), и в 8 ноября 2024 года по приглашению профессора Rudolf Weiner будем презентовать в Германии (Франк­фурт).

Во время моего модерирования на заседании на II Конг­рессе хирургов Узбекистана 11–12 октября 2024 года было выступление одного доктора по метаболической хирургии сахарного диабета второго типа, который утверждал, что выполняет операции пациентам с диабетом с длительностью заболевания более 15 лет и показателем ­С-пептида менее 1 нг⁄мл. Им же отмечено, что он выполняет операции при наличии почечной недостаточности, при этом одна пациентка умерла в ближайшем послеоперационном периоде от прогрессирования почечной недостаточности. Длительность наблюдения врача за оперированными пациентами, судя по докладу, была короткой.

На многие мои вопросы хирург не мог ответить в силу недостаточных знаний. Я призвал его не обещать пациентам ремиссии, особенно в тех случаях, когда по расчету по многофакторной шкале – системе прогнозирования эффекта от метаболической хирургии ожидаемый эффект под большим вопросом.

Этот случай еще раз убеждает в необходимости информирования населения о наличии недобросовестных медицинских работников и неэтичном поведении некоторых иностранных коллег, которые в ряде случаев используют наших граждан в качестве «экспериментального материала» для официально не одобренных бариатрических и метаболических операций.

В заключение призываю коллег придерживаться принятого консенсуса между хирургами и эндокринологами по метаболической хирургии сахарного диабета второго типа, а пациентам быть осторожными в выборе метода лечения и хирургической клиники. В нашей стране имеется немало сертифицированных по бариатрической и метаболической хирургии специалистов, имеющих официальный допуск к такой клинической практике. Они могут проконсультировать вас в составе мультидисциплинарной команды врачей о целесообразности или нецелесообразности метаболической хирургии сахарного диабета второго типа.