Цель оправдывает средства?

Однако у этой системы есть не только «плюсы», но и «минусы», которые предстоит решить, чтобы в очередной раз не дискредитировать идею.

Сегодня многие до сих пор не знают либо не до конца осознают, что такое система медстрахования. При этом некоторые уже оценили ее плюсы. Те, кто исправно делает отчисления, получает медуслуги бесплатно, в том числе и дорогостоящие. При правильном подходе и реализации действительно есть немало преимуществ.

В первую очередь это финансирование сферы здравоохранения. За три года действия ОСМС оно увеличилось более чем в два раза – с 1 трлн тенге до 2,5 трлн тенге. Количество поставщиков медицинских услуг возросло с 1 300 до 2 000. При этом доля частных клиник увеличилась в два раза, а объем высокотехнологичных медицинских услуг – в четыре раза, с 24 млрд до 84 млрд тенге.

До внедрения системы в 2019 году было оказано около 20 млн консультаций узких специалистов и диагностических исследований. В прошлом году это число выросло до 142 млн, что в семь раз больше.

– Возьмем, например, стоматологию. В 2019-м было оказано около трех миллионов стоматологических услуг. В прошлом году это число увеличилось до 13 миллионов, почти в пять раз. Это свидетельствует о том, что стоматологическая помощь стала более доступной для людей, – констатировал на пресс-конференции в СЦК первый вице-министр здравоохранения Тимур Султангазиев.

Перед внедрением ОСМС только восемь социально уязвимых категорий населения имели доступ к дорогостоящим КТ и МРТ. В 2019 году было проведено около 200 тыс. обследований, а в прошлом году застрахованные граждане смогли получить уже порядка 1,5 млн таких услуг, что в семь раз больше.

Количество обследований с помощью позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), что повышает качество диагностики онкозаболеваний и эффективность их лечения, стало почти вдвое больше. Ежегодно увеличивается и количество операций, которые ранее проводились на платной основе, в том числе с применением высоких технологий. Это нейрохирургия, кардиохирургия, трансплантология, ЭКО.

– К примеру, есть кардиохирургическая операция, стоимость которой превышает 74 миллиона тенге, и она доступна по ОСМС, – отметил на той же пресс-конференции председатель правления НАО «Фонд социального медицинского страхования» Сабит Ахметов.

Внедрение ОСМС позволило решить вопросы не только в части расширения перечня оказываемых услуг и увеличения их объемов, но и сокращения длительности ожидания сложных операций и высокоточной диагностики. К примеру, если раньше ждать кардиохирургическую операцию приходилось три-четыре месяца, то теперь только 30 дней, а дорогостоящие услуги КТ, МРТ – порядка 10 дней.

Впервые взрослым пациентам стала доступна медицинская реабилитация при сердечно-сосудистых, неврологических, онкологических заболеваниях и травмах. Расширился доступ к бесплатным лекарствам на амбулаторном уровне: от 2,4 млн человек до почти 4 млн, включая дорогие препараты.

За последние три года услуги стационарозамещающей помощи выросли в 1,3 раза. Впечатляющий рост показывает сумма, выделяемая на консультативно-диагностическую помощь – с 25 млрд до 364 млрд тенге в текущем году, то есть в 14 раз!

– В результате внедрения ОСМС доля расходов на здравоохранение в общем объеме ВВП увеличилась с 2,8% в 2019 году до 3,7% в 2022-м. Глава государства поручил к 2027 году увеличить расходы на здравоохранение до 5% от ВВП, – отметил Тимур Султангазиев, проинформировав, что в странах ОЭСР этот показатель значительно выше и составляет в среднем 9–10% от ВВП.

Одной из целей внедрения ОСМС было снижение «карманных» расходов населения на получение медицинской помощи. Согласно данным национальных счетов, доля частных расходов населения на оплату медицинских услуг снизилась с 33% в 2017 году до 27% в 2022-м. То есть теперь казахстанцы могут сэкономленные 5,5% от своего семейного бюджета потратить на другие цели.

Но самое главное, как отмечают чиновники, в стране за время существования ОСМС снизилась общая смертность. Несмотря на то что внедрение системы началось во время пандемии и сопровождалось постковидными осложнениями, ожидаемая продолжительность жизни в Казахстане впервые в истории достигла 74,4 года.

Ложки дегтя

Приводя доводы в пользу обязательного медстрахования, государственные мужи всегда оперируют цифрами, которые красочно демонстрируют все достоинства данной реформы. Оно и понятно: она прежде всего выгодна государству, поскольку часть затрат перекладывается на плечи работодателей и населения. Но за впечатляющими цифрами скрываются и проблемы, а их, как оказалось, немало.

– Несмотря на увеличение финансирования в 2,5 раза, существенного улучшения в сфере оказания медуслуг не произошло. То есть выделяемые средства не соответствуют ожиданиям населения. В связи с этим многие граждане задаются вопросом «быть или не быть ОСМС?», – сообщил председатель правления НАО «Фонд социального медицинского страхования» Сабит Ахметов.

Также, несмотря на бюджетные средства и страховые взносы, денег на медицину по-прежнему не хватает. Причина в том, что тарифы не соответствуют реальным затратам на медицинскую помощь. Процентные ставки взносов и отчислений ОСМС значительно ниже, чем в некоторых странах, таких как Чехия (13,5%), Словакия (14%), Молдова (9%) и Литва (9%).

Да и казахстанцы неактивно участвуют в обязательном медстраховании. На данный момент более 3 млн человек не застрахованы и не имеют доступа к медицинской помощи, предоставляемой в рамках ОСМС. При этом данные цифровой карты семьи Минтруда показывают, что около 1,5 млн человек по уровню дохода могут себе позволить оплату взносов.

Они будут вовлечены в систему ОСМС, в том числе через платформенную занятость. Однако остается еще более одного миллиона граждан, которые не «осилят» взносы. Сейчас рассматриваются возможные механизмы их участия в системе медстрахования. Это будут программы социальной поддержки, субсидирования и другие варианты.

Возможно, такая низкая активность связана с непониманием принципа медстрахования. Об этом свидетельствуют обращения, поступающие в колл-центр ФСМС.

– Некоторые граждане думают, что взносы и отчисления работников и работодателей имеют систему накопления по аналогии с пенсионным фондом. И это порождает много вопросов.Например, куда уходят их деньги?.. Также люди обращаются и спрашивают: почему данную систему назвали обязательным социальным медицинским страхованием, где здесь элементы страхования? Почему не назвать это просто медицинским налогом, чтобы люди понимали? – передает суть обращений граждан глава фонда Сабит Ахметов.

Общество интересует, почему одни должны платить за других. Ведь давно известно, что принцип медицинского страхования – это когда «богатый платит за бедных». У нас же наоборот – бедные за бедных. Казахстанцы считают несправедливым такой подход и предлагают разработать мотивационные меры.

Скажем, если не воспользовался взносами в течение определенного времени, вел здоровый образ жизни и не обращался к врачам, пусть государство «вознаградит» и вернет определенный процент. Не обязательно в денежной форме, можно в виде путевок на санаторно-куроротное лечение.

Анализ обращений показывает, что основные нарекания (70%) связаны с работой поликлиник, оказывающих первую медико-санитарную помощь. Люди жалуются на большие очереди, долгое ожидание узких специалистов и направлений на КТ и МРТ, грубое отношение медперсонала, отсутствие квалифицированных врачей.

«Приписки», неподтвержденные случаи оказания медпомощи – еще одна большая проблема ОСМС. Как констатировал глава Фонда социального медицинского страхования Сабит Ахметов, они носят массовый характер и с каждым годом их становится больше. Если в 2020 году зафиксировано 21 тыс. приписок, то в 2021 году – 35 тыс., а в 2022 году – уже 52 тыс. Самыми распространенными видами приписок являются следующие: выставление актов без фактически оказанных медуслуг (мертвые души); «накрутки» – сверхвыполнение, то есть вместо одной фактически оказанной услуги, указывается три-четыре вида; двойная оплата – когда взимаются платы за счет пациента и фонда.

Председатель ФСМС объяснил, что такие злоупотребления связаны с недостаточным контролем и низким уровнем цифровизации. У фонда отсутствует доступ к медицинским информационным системам частных клиник, которые оказывают услуги на платной основе.

При этом на рынке существуют свыше 30 частных мединформсистем, которые между собой не интегрированы. ФСМС может контролировать только 10% от всех оказанных медуслуг. Но даже несмотря на это по итогам прошлого года выявлено свыше 3 млн нарушений на сумму 20,8 млрд тенге! Получается, это только верхушка айсберга.

В связи с этим планируется полностью оцифровать систему здравоохранения. Данная работа ведется в рамках единой ИТ-платформы Е-Денсаулык. Это позволит внедрить механизм индивидуальной верификации для подтверждения приема у врача посредством цифровых (мобильных) инструментов (SMS, QR-подтверждений). Цифровой платежный модуль фонда будет осуществляться на основе принципа персонифицированного финансового учета и отслеживания движения денежных средств на виртуальных счетах потребителей медуслуг.

– Это позволит нам каждый тиын из 2,5 триллиона тенге отследить – когда и на какие цели они были израсходованы, – сказал Сабит Ахметов.

Для ужесточения контроля расходов и предотвращения необоснованного перепотребления услуг пересматривается нормативно-правовая база. Требования к поставщикам медицинских услуг будут повышены. При этом для их мотивации на качественное оказание востребованных видов помощи поэтапно будут пересматриваться тарифы на медуслуги с приведением в соответствие с имеющимися стандартами и индексацией на инфляцию.

На законодательном уровне принята программа гарантий оказания медицинской помощи в рамках ГОБМП и системы ОСМС. Будет четкое разграничение пакетов, что позволит регулировать порядок и перечень оказания медицинской помощи под имеющиеся ресурсы.

Также планируется усилить контроль над деятельностью подразделений фонда путем совместного проведения аудита с Высшей аудиторской палатой.

Стоит отметить, что в Казахстане уже был печальный опыт внедрения обязательного социального медицинского страхования в середине 90-х годов. Полностью запустить тогда страховую медицину не удалось – деньги фонда пропали, а с ними – и его глава. Сейчас ситуация иная, и власти пытаются выстроить работающую систему, но опять же мешает пресловутый «человеческий фактор».

С чиновниками сложно не согласиться – преимуществ действительно немало, и многие казахстанцы их на себе уже ощутили. Но из-за тех, кто хочет все превратить в очередную «кормушку», за эти три года звучат вопросы: а нужно ли Казахстану ОСМС?

– Как говорится, ломать – не строить. К системе ОСМС мы шли 10 лет. Это общемировая практика. И главная цель ОСМС – это защита уязвимых слоев населения (детей, пенсионеров, инвалидов, многодетных матерей и так далее), – отметил глава ФСМС.

Что ж, остается надеется, что «правые» силы победят «левых», и все казахстанцы в скором времени почувствуют на себе прелести страховой медицины…