Будем честны друг с другом

Своими мыслями о том, как выстроить благоприятные отношения в цепи треугольника доктор – пациент – клиника, поделился доктор медицинских наук, профессор, академик НАН РК, президент Казахстанской ассоциации репродуктивной медицины (КАРМ) Вячеслав Локшин.

– Пациент сегодня не ограничивается мнением одного врача, он часто подкрепляет свои ощущения у «доктора» Google, слушает медицинские программы и врачей в социальных сетях. Задача лечащего доктора – помочь пациенту найти правильное решение и максимально предоставить информацию о прогнозе заболевания и выборе оптимального метода лечения, не увлекаясь назначением многочисленных исследований, имеющих порой второстепенное значение, – начинает наш разговор Вячеслав Нотанович.

В своей книге «Пять минут, или Технология счастья» он, в частности, пишет, что настоящий доктор должен постоянно учиться, совершенствуя свои знания.
С этим сложно не согласиться, поскольку на кону самое главное – доверие пациента – такое зыбкое, но весьма ценное. И именно оно ко многому обязывает людей в белых халатах, в том числе и к недопущению промахов в профессиональной деятельности, но вот только не ошибается тот, кто ничего не делает.

Не забывайте об этике

О системе взаимоотношений врача и пациента, клиники и даже государства Вячеслав Локшин знает не понаслышке: за плечами более сорока лет работы в медицине. Пришлось, как признается профессор, повидать многое. Это и непрофессионализм коллег, и безответственность пациента, бегущего за медицинской помощью только при запущенном недуге, и недобросовестная конкуренция, и ложные обещания клиник как клиенту, так и специалисту, которого они к себе переманили. Все это порождено несоблюдением норм этики и нравственности.

– Сегодня вопрос доверия пациента врачу – один из наиболее важных в лечебно-диагностическом процессе. Он, несомненно, должен быть подкреплен высоким профессионализмом доктора, его стремлением к постоянному совершенствованию и саморазвитию, а также материальными возможностями самой клиники (оборудование, средний персонал, организация процессов). Увы, даже смена врача и клиники не всегда вызваны объективными причинами, часто первые неудачи восприни­маются как недостаточная компетентность, а честность – как слабость. К сожалению, триггером таких процессов (а по сути, «переманивания») выступают коллеги-конкуренты, заблуж­даясь при этом, что завтра и по отношению к ним прозвучат ложные обвинения.

Работа в условиях рынка в здравоохранении должна основываться на этических нормах взаимного уважения, честности и порядочности. Здесь важно неформальное объединение врачей в профильные ассоциации с широкими полномочиями оценки профессионализма, аккредитации врачей и клиник, проведения экспертизы в случае возникновения судебных разбирательств или жалоб пациентов, разработки стандартов и клинических протоколов, – считает главный репродуктолог страны.

В казахстанском здравоохранении давно действует этический кодекс. Однако, по словам эксперта, он существует где-то отдельно от ежедневной практики, его нарушения никем не регистрируются, многие его нормы носят декларативный характер и не отвечают на вызовы дня.

– Мы, казахстанские репродуктологи, подписали свой этичес­кий кодекс касательно того, что допустимо, а что следует считать запретным и неэтичным в нашей практике. Тем не менее один из наиболее заметных и прискорб­ных примеров игнорирования доказательств в области вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) – постоянная практика переноса двух или более эмбрионов. Это кажется привлекательным для многих супружеских пар, которые видят тут возможность улучшить шансы наступления беременности, избавляясь при этом от необходимости дальнейшего лечения для рождения второго ребенка. Некоторые клиники ЭКО продолжают поддерживать данную практику на основании автономии пациента, по сути, искусственно увеличивая значительные риски, связанные с многоплодной беременностью, для матери, плода, новорожденного и ребенка, – говорит Вяче­слав Нотанович.

Хотя многоплодная беременность почти полностью предот­вратима практикой переноса одного эмбриона, многие репродуктологи, по словам профессора, продолжают «подсаживать» несколько. Одно из объяснений заключается в том, что ЭКО финансируется за счет собственных средств, в то время как уход за беременными и новорожденными часто покрывается государством или страховыми компаниями.

– Если бы один и тот же спонсор оплачивал не только ЭКО, но и уход за матерями и новорож­денными, тогда был бы сильный стимул к сокращению числа многоплодных беременностей, при которых стоимость выхаживания недоношенного или травмированного в родах ребенка в разы превышает стоимость нескольких программ ЭКО, когда в матку переносится только один эмбрион, – отмечает Вячеслав Локшин.

В 2005 году Новая Зеландия увеличила финансирование ЭКО с одного цикла до трех при условии использования стратегии переноса одного эмбриона.
В результате в Новой Зеландии в настоящее время самый низкий в мире уровень многоплодной беременности, связанной с ЭКО (2,8%).

По словам собеседника, каждый казахстанский медик должен помнить, что на его плечах лежит не только искусство врачевания, но и профессиональный долг перед коллегами и пациен­тами. И долг этот не только ограничивается клятвой Гиппократа, Этическим кодексом, установленными правилами клиники, но и основывается на нравственных и моральных составляющих.

– Основным критерием, используемым многими пациентами с бесплодием для выбора клиники ЭКО, является ее успешность. Чтобы быть конкурентоспособными, клиники ВРТ должны убедить пары, что путь к материнству лежит именно через их двери. Существует явное противоречие между прямой рекламой ВРТ, обращенной к потребителю, и информированным выбором пациента. Клиники час­то используют эмоциональный язык и творческую статистику, чтобы убедить, а не информировать. Веб-сайты говорят о «мечтах» и «чудесах», на основе большого массива статистических данных можно построить индивидуальные показатели успеха, чтобы представить работу клиники в выгодном свете. Из-за отсутствия обязательных стандартов отчетности о результатах ВРТ пары могут быть введены в заблуждение относительно вероятности успеха и могут сравнивать клиники на основе несопоставимых цифр. Социальные сети заполнены рекламой о скидках и всевозможных акциях, мифическими обещаниями успеха, а коллеги говорят о конкурентах как о горе-врачах, сравнивая зачастую несравнимое. Саморегулирование, по-видимому, не дает парам беспристрастной информации об эффективности различных лечебных вмешательств, – уверен глава КАРМ.

Вячеслав Локшин, обеспокоен­ный нынешним положением дел на отечественном рынке медицинских услуг, совместно с коллегами считает, что пора разработать ориентированную на пациента политику для каждого центра ЭКО, которая позволит врачам давать обоснованные (с позиций доказательной медицины) оценки перспективы дальнейшего лечения. Это если говорить о клиниках экстракорпорального оплодотворения.
В широком понимании речь идет о необходимости ужесточения этического кодекса медиков, уделения особого внимания вопросам недобросовестной конкуренции.

– Во время лекции в одном из казахстанских вузов мне удалось узнать у студентов, что занятия по врачебной этике есть только на первом курсе. Выпускных экзаменов по этой теме нет. Что полу­чается? Из стен учебного заведения выходят молодые специа­листы, которые только в теории знакомы с профессиональными постулатами. Сталкиваясь с неэтичным поведением коллег по отношению к окружающим, они впитывают в себя этот негативный пример, и очень печально, если следуют этому образцу будучи практикующими специа­листами, – негодует известный казахстанский репродуктолог, справедливо отмечая: порой коллеги сами виноваты в том, что вызывают шквал негодования и жалоб у пациентов, но вот только не все медики заслуживают наказаний и тюремных сроков.

Игра в одни ворота

Начало этого года ознаменовалось трагическим событием: двое казахстанских врачей, попавших в орбиту уголовного преследования, покинули этот мир. Их коллеги уверены, что здоровье медиков среди прочего подорвали переживания и моральные страдания. Если учесть, что ежегодно по статье 317 Уголовного кодекса – ненадлежащее выполнение профессиональных обязанностей медицинским или фармацевтическим работником – заводятся 300 дел (такая цифра была озвучена в 2021 году во время презентации Концепции законопроекта по страхованию профессиональной ответственности медицинских работников), нетрудно догадаться, сколько хирургов, акушеров-гинекологов, анестезиологов, травматологов (именно они чаще всего становятся субъектами уголовного преследования) подрывают свое здоровье на фоне возникших разбирательств.

– Ни в одной европейской стране вы не встретите случаев привлечения врача к уголовной ответственности за врачебную ошибку – неумышленное заб­луждение. За халатность или коррупцию – да, могут, но не за ошибку. Ни один врач не ставит перед собой цель навредить пациенту. К сожалению, наши специалисты не застрахованы от рисков. Не застрахованы от возможных осложнений, негативных последствий и пациенты. Меня как врача с многолетним опытом всегда заставляет задуматься один вопрос: а почему мы страхуем автомобиль, но здоровье – никогда? – замечает Вячеслав Локшин.

Самое печальное, что в современном мире резкая критика, переходящая на личность врача, критика его работы со стороны руководителей клиники, управления здравоохранения, к сожалению, становится нормой. Будет ли при таком подходе у врача желание честно говорить о своих ошибках, выносить их на обозрение коллег?

– Несколько десятилетий назад наши учителя показывали примеры обсуждения сложных случаев, своих собственных ошибок в диагностике и лечении… Я тоже стараюсь так делать вот уже на протяжении многих лет, хотя понимаю, что за пределами клиники подобное может быть использовано коллегами против нас, – признается акушер-гинеколог.

В 2019 году ряд казахстанских врачей, в том числе глава КАРМ, выступили с призывом застраховать свою деятельность и декриминализовать или перевести в административное поле 317-ю статью УК РК. «Неправомерное преследование врачей – это урон всей системе здравоохранения», – говорили они. И в этом есть свое зерно правды. Согласитесь, кто пожелает посвятить свою жизнь медицине, если там чуть ли не за любую оплошность грозит тюремный срок. Заметьте, здесь мы не говорим о реальных прес­тупниках в белых халатах и дилетантах, о тех, кто ошибочно выбрал профессию врача. Задача стоит другая – уберечь действительно достойных медиков от беспочвенных обвинений.

– На сегодняшний день разработан законопроект по страхованию профессиональной ответственности медицинских работников, он находится на рассмотрении в Мажилисе. Считаю, что он должен в равной степени защищать интересы врачей при исполнении ими профессиональных обязанностей. Хочется верить, что документ будет отвечать всем нашим требованиям и будет действенным на деле, – говорит профессор.

Несколько дней назад во время встречи депутата Мажилиса Парламента, председателя Комитета по социальному-культурному развитию Асхата Аймагамбетова с медицинской общественностью Алматы Вячеслав Нотанович в очередной раз остановился на рисках, которые могут возникнуть в правоприменительной практике.

– Мы должны постоянно анализировать свою работу, сравнивая ее результаты с аналогичными достижениями в развитых странах, отмечая лучший отечественный и зарубежный опыт. Но вот что странно. Мы пережили страшную пандемию COVID-19, впервые перешли на работу в условиях социального медицинского страхования, вызвавшего вал вопросов и критики, но ни разу не собрали «медицинский курултай», где честно, вместе с рядовыми участниками этих событий, дали бы объективную оценку происходящему и определились бы с будущим развитием. Так должно быть, но так не происходит в реальной жизни, и поэтому есть риски снова и снова «наступать на старые грабли» – по сути, изображая бег на месте. Я убежден, что откровенный разговор без прикрас с коллегами-практиками, а не с подготовленными функционерами, позволит избежать будущих ошибок, – резюмировал профессор.

…Этичность в медицине – это не только отношение врача к пациенту, но и пациента к врачу. Это не только взаимоуважение интересов владельца клиники и сотрудника. Это способность нести равную долю ответственности за происходящее.