Для повышения качества услуг

Внедрение модуля Мониторинга ЕСОМП продиктовано поручением Главы государства о повышении эффективности системы обязательного социального медицинского страхования. Действует он на платформе информационной системы Saqtandyrý. Об особенностях нововведения нам рассказала заместитель председателя правления НАО «Фонд социального медицинского страхования» Светлана Пономарева.

По ее словам, запуск Единой системы оплаты медицинской помощи планировался в начале прошлого года, но из-за техни­ческих причин реализацию проек­та отложили. А после представители фонда приняли решение разработать собственную программу, которая поз­волит свое­временно оплачивать оказанную медицинскую помощь.

– Ранее действовавшие технологии устарели. Сегодня оказание медицинской помощи совершенствуется ежедневно, и система мониторинга качества и объема также должна соответствовать этим изменениям. В прошлом году в Saqtandyrý были реализованы модули заключения договоров и оплаты медицинской помощи, которые в настоящее время используются в пилотном режиме всеми поставщиками медпомощи. Дальнейшим этапом совершенствования системы стала реализация, также в пилотном режиме с марта 2025 года, модуля мониторинга, – говорит Светлана Пономарева, подчеркивая, что ранее мониторинг проводился в двух разных системах, то есть отдельно оценивались стационарная помощь и помощь, оказанная на амбулаторном уровне. Сейчас же ЕСОМП позволяет оценить качество оказанной медпомощи в целом по маршруту пациента: от обращения в поликлиники и до госпитализации в стационар.

Не секрет, что новшество с ­момента внедрения вызвало недоумение и претензии со стороны представителей медорганизаций. Чаще всего они жаловались на автоматическое выставление дефектов, непрозрачность логики алгоритмов и сложности при подаче и рассмотрении возражений.

– Нужно отметить, что присвоение дефектов проводится только на предмет соответствия оказанной медицинской помощи действующим стандартам организации медпомощи. Мы понимаем, что система новая и требует времени для адаптации, поэтому активно ведем разъяснительную работу. Уже проведено более ста встреч с представителями медицинских организаций, часть из предложений принята в работу, и уже актуализированы подходы к применению дефектов на основании предложений медицинского сообщества. Также мы провели обучающие мероприятия во всех регионах. Это помогает поставщикам понять, за что конкретно выставлен дефект и как с ним работать, – объясняет Светлана Пономарева.

Для понимания следует сказать, что ЕСОМП работает на основе заранее заданных алгоритмов. После оказания медицинской помощи информация поступает в Единую систему, где проходит автоматическую проверку на соответствие требованиям НПА. На этапе запус­ка реализовано порядка 20 алгоритмов, которые включают в том числе и оценку объемов оказанной медпомощи.

– Пилотный проект по внед­рению новой системы мониторинга был запущен в марте этого года на базе медицинских организаций Акмолинской области. И уже сейчас по его результатам мы видим заметное снижение количества дефектов и нарушений стандартов со стороны пос­тавщиков. Это говорит о том, что ЕСОМП можно смело рассматривать как один из дейст­венных инструментов повышения качества медицинской помощи. Отдельно хочу подчерк­нуть еще одну важную особенность новой системы: это возможность подачи возражений по каждому случаю, в котором был выявлен дефект. Раньше такого механизма просто не существовало. Теперь после присвоения дефекта специалисты службы поддержки пациентов и внутренней экспертизы, созданной в каждой медорганизации в соответствии с действующими правилами, могут направить возражение в автоматическом режиме. После этого возражения рассмат­риваются экс­пертами фонда. При этом важно, что распределение возражений проводится автоматически, без учета региональной принадлежности медорганизации, то есть экспертам других регионов. Кроме того, при распределении учитывается профиль оказанной медпомощи. Такой функционал ранее также отсутствовал, и его внедрение – еще один шаг к ­более справедливой и объективной системе оценки качества, – отмечает Светлана Владимировна.

Не менее важно и то, что ранее действующие системы не предусматривали полноценную процедуру апелляции. Получается, что эксперт мог принять решение субъективно.

– Сейчас все дефекты передаются в организацию, и она может подать возражение. В случае несогласия с ним эксперт подтверж­дает дефект с обоснованием, на которое организация может подать повторное возражение. Оно поступает на рассмот­рение уже другому экс­перту. Таким образом, возражения организации рассматриваются разными специалистами. Их мнения не видны друг другу, что позволяет получить два независимых обоснования. Допус­тим, если медуслуга оказана, но дефект выс­тавлен, то тогда необходимо подать обоснованное возражение через функционал ЕСОМП. Если к нему приложены подтверждающие документы и медицинская аргументация, решение по наложению дефекта может быть пересмотрено. Сейчас мы совмест­но с IТ-разработчиками занимаемся улучшением интерфейса, ускорением функцио­нала системы и повышением удобства, – резюмирует представитель Фонда социального медицинского страхования.

Возможность автоматического направления возражений в Единой системе позволяет сотрудникам ФСМС в оперативном режиме получать обратную связь от медорганизаций. Кроме того, на постоянной основе проводится анализ реализации механизмов мониторинга. Уже направлен перечень вопросов в уполномоченные органы, которые требуют системного пересмотра подходов к оказанию медицинской помощи.

Повышение удобства использования ЕСОМП для медицинских организаций, как уверяет Светлана Пономарева, остается одним из приоритетов. Фонд выражает благодарность медицинскому сообществу за активное участие в процессе внедрения системы. Более того, ряд предложений, поступивших от медицинских организаций, уже был учтен при актуализации алгоритмов, и работа в этом направлении продолжается.