3,4 млн. граждан не застрахованы в системе ОСМС

Пакет здоровья

С учетом выступления Главы государства Министерством здравоохранения как уполномоченным органом совместно с Фондом медицинского страхования и другими заинтересованными ведомствами и организациями разрабатываются дополнительные меры по вовлечению населения в систему ОСМС. Об этом и многом другом в интервью «КП» рассказал директор филиала по городу Алматы НАО «Фонд социального медицинского страхования» (ФСМС) Тлеухан Абилдаев.

– Тлеухан Шилдебаевич, какая работа проводится фондом по совершенствованию системы медицинского страхования?

– Наш фонд работает совместно с Министерством здравоохранения и местными исполнительными органами, а также с Министерством труда и социальной защиты населения. В июле были утверждены дополнения и изменения в Закон РК «Об обязательном социальном медицинском страховании», в рамках которых предусмотрен альтернативный способ уплаты взносов на ОСМС.

Теперь, после вступления поправок в силу, чтобы получить статус застрахованного и иметь доступ к медпомощи в перечне ОСМС, можно произвести оплату в качестве самостоятельного плательщика не только за прошедшие 12 месяцев, но и за будущий год. На наш взгляд, это будет способствовать вовлечению населения к участию в системе медицинского страхования и позволит приобрести статус застрахованности тем, кто не мог по объективным причинам оплатить взносы за пропущенные периоды. При этом хочу отметить, что, оплачивая по 3 000 тенге в месяц, то есть 36 000 тенге за год, пациент может получать лечение стоимостью в сотни тысяч и даже миллионы тенге. Многие уже поняли, что это выгодно, и, получив статус застрахованных, пользуются благами ОСМС.

Что касается незастрахованных, то это 3,4 миллиона граждан, из которых 3,2 миллиона – экономически активная часть населения. Часть из них работает неофициально, и работодатель не производит за них уплату положенных взносов и отчислений. Некоторые являются самозанятыми и получают доход без регистрации в налоговых органах, не уплачивая ЕСП. Есть и безработные граждане, которым мы рекомендуем обращаться в региональные центры занятости и вставать на учет по безработице. Тогда они войдут в льготную категорию, и взносы за них будет платить государство.

– Могут ли рассчитывать на ОСМС нерезиденты страны, люди, имеющие вид на жительство в Казахстане?

– Иностранцы, которые имеют вид на жительство, пользуются правами и несут обязанности в системе ОСМС наравне с гражданами Казахстана. То есть, оплачивая взносы и имея статус застрахованности, они могут получать необходимые медицинские услуги. Более того, они могут претендовать на присвоение одной из 15 льготных категорий, взносы за которые оплачивает государство.

– Как правило, люди при онкологических заболеваниях открывают сборы средств на лечение. ОСМС покрывает расходы при операциях по онкологии?

– Вообще онкология входит в перечень социально значимых заболеваний, лечение которых предусматривается за счет государства в пакете ГОБМП. То есть пациенты с онкологическими заболеваниями, несмотря на статус застрахованности, получают лечение абсолютно бесплатно, в том числе дорогостоящие операции, реабилитацию и лекарства.

Что касается открытия сборов на лечение, то это чаще всего желание пациентов попробовать альтернативное лечение в других странах. Это их право.

Также хотелось бы отметить, что и в рамках ГОБМП осуществляется лечение за рубежом. Направление пациентов на лечение за границу осуществляется для обеспечения доступности тех высокотехнологичных медицинских услуг, которые недостаточно развиты или вовсе не проводятся в Казахстане. Данная программа функционирует с 2012 года. Для получения квоты пациенту необходимо обратиться в республиканскую организацию здравоохранения, которая обследует его и предоставит свое заключение, а также пакет документов на рассмотрение в Рабочий орган комиссии по организации лечения за рубежом, функционирующий на базе ФСМС.

– Зависит ли пакет услуг ОСМС от размера отчислений граждан?

– Нет, ни в коем случае. Застрахованным лицам доступны все медицинские услуги в пакете ОСМС, которые им необходимы. Это все без ограничения бюджета на одного гражданина, как ошибочно думают многие.

ОСМС – это форма социальной защиты населения от больших затрат на здоровье. В систему в равной степени вкладываются сами граждане, государство и работодатели. Будучи застрахованными сейчас, люди уменьшают финансовые риски, связанные с непредвиденными расходами на дорогостоящие медицинские услуги, которые в будущем им понадобятся.

Например, за год самостоятельный плательщик может отчислить в фонд около 30 тысяч тенге и быть застрахованным в системе. Но при наступ­лении страхового случая он имеет право получить лечение, которое в разы превысит сумму его взносов.

– Какие лекарства можно получать бесплатно гражданам страны в рамках ОСМС?

– Важно отметить, что расширился не только пакет медицинских услуг, но и перечень необходимых лекарственных средств по видам заболеваний. На сегодня граждане, состоящие на диспансерном учете, могут получать лекарства на амбулаторном уровне в рамках ОСМС и ГОБМП. В этих пакетах предусмотрена выдача лекарственных средств по социально значимым, хроническим и острым заболеваниям, а также по коронавирусной инфекции.

По медстраховке можно получить лекарства по 50 нозологиям для взрослых и по 73 – для детей. Также в рамках ГОБМП граждане могут получить лекарства по 50 видам заболеваний. Подробный перечень лекарственных средств, предоставляемых в пакете ОСМС и ГОБМП, можно посмотреть на сайте Информационно-правовой системы нормативных правовых актов Республики Казахстан.

– Доступны ли КТ и МРТ-обследования в рамках ОСМС?

– Конечно. Это одни из популярных дорогостоящих диагностических услуг, которые имеют спрос у населения. Если еще три года назад КТ и МРТ могли пройти бесплатно только отдельные категории пациентов, причем длительно ожидая своей очереди, то сейчас количество поставщиков данной дорогостоящей диагностики значительно растет. Объемы оказанных услуг выросли в пять раз. Если есть необходимые показания для прохождения данных услуг, то граждане могут получить соответствующее направление в пакете ОСМС.

Например, только за 4 месяца этого года по городу Алматы оказано 38 215 услуг КТ на сумму 570,9 миллиона тенге, 28 156 услуг МРТ на сумму 407,3 миллиона тенге. Также проведены 2 092 услуги ПЭТ-диагностики для выявления онкологических новообразований на сумму 561,8 миллиона тенге.

– Какие анализы можно сдавать бесплатно в рамках ОСМС? Будут ли подключаться к этому клинико-диагностические лаборатории?

– Пакет ОСМС очень обширный, в нем предусмотрено большинство анализов и услуг, которые имеют спрос у населения. Это в первую очередь дорогостоящие анализы на гормоны, ПЦР-диагностика, маркеры опухолевого роста, общеклинические, аллергологичес­кие, бактериологические исследования и так далее. И все эти анализы застрахованные граждане могут получить, имея соответствующие показания, обратившись к врачу.

Поликлиники предоставляют направления на сдачу анализов в диагностические лаборатории по договору соисполнения.

– А что насчет стоматологических услуг?

– На данный момент стоматологическая помощь на амбулаторном уровне оказывается бесплатно в пакете обязательного социального медицинского страхования для отдельных категорий граждан. К таким категориям относятся дети до 18 лет и беременные женщины. Они могут получить такие услуги в плановом порядке: обезболивание, наложение пломбы, терапевтический прием, лечение пульпита, периодонтита, полное функциональное восстановление анатомической формы зуба при гипоплазии, флюорозе. Также хирургические приемы по удалению зуба, операция пластики уздечки губ, языка, рентгенография челюсти и анестезия.

– Можно ли проходить бесплатно Check-up в рамках ОСМС?

– В пакете ОСМС предусмотрено большинство популярных услуг, в которых нуждается население. И все эти медицинские услуги граждане могут пройти, имея соответствующие показания, будь то консультация кардиолога, сдача анализов на аллергены, диагностические исследования МРТ головного мозга, КТ легких или УЗИ почек. Для этого достаточно обратиться к своему участковому врачу по месту прикрепления. Ему пациент озвучивает свои жалобы или причины беспокойства. Врач изучит его состояние и назначит необходимые, в том числе дорогостоящие, консультативно-диаг­ностические услуги.

На сегодня понятие Check-up отсутствует в нормативных правовых актах, регламентирующих оказание медицинской помощи в рамках ГОБМП и ОСМС. Вместе с тем ежегодно Фондом социального медицинского страхования предусматривается финансирование на прохождение профилактических медицинских осмотров, в том числе на выявление социально значимых заболеваний. С помощью таких скринингов можно предупредить развитие артериальной гипертонии, ишемичес­кой болезни сердца, сахарного диабета, глаукомы, онкопатологии (рак шейки матки, молочной железы, колоректальный рак), а также вирусных гепатитов В и С.

– Чем отличается Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи от ОСМС сегодня на практике? Ведь уже почти все граждане страны отчисляют страховые взносы?

– Пакет ГОБМП обеспечивает гражданам Казахстана базовую медицинскую помощь. Несмотря на статус застрахованности, у граж­дан всегда есть доступ к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи. Это в первую очередь скорая и неотложная медицинская помощь, прием терапевта в поликлиниках, диагностика и лечение при социально значимых (онкология, туберкулез, ВИЧ и так далее) и хронических заболеваниях (диабет, артериальная гипертензия, вирусный гепатит и другие). Также пакет предусматривает лечение заболеваний, представляющих опас­ность для окружающих, таких как коронавирус. Таким образом, государство берет на себя ответственность по обеспечению базовых медицинских услуг населению.

ОСМС – расширенный пакет услуг, который обеспечивается плановой медицинской помощью. Это консультация узких специалистов, диагностические исследования, такие как анализы на гормоны, ПЦР-диагностика, маркеры опухолевого роста, общеклинические, аллергологические, бактериологические исследования, КТ и МРТ. А еще застрахованным гражданам доступны дорогостоя­щие услуги с применением высоких технологий. К примеру, можно провести операции по замене суставов, кардиохирургические операции, процедуры ЭКО и т. д. В пакет входят и реабилитация, и восстановительная, стационарная медицинская помощь, обеспечение лекарственными средствами.

– Расскажите подробнее о медицинской реа­билитации в системе ОСМС.

– Начнем с того, что в пакете ОСМС реабилитация занимает отдельную нишу. Внедрение системы обязательного социального медицинского страхования позволило увеличить финансирование медицинской реабилитации и значительно повысить ее доступность. Например, по городу Алматы за 2020 год на реабилитационные услуги было выделено 4,2 миллиарда тенге, за 2021-й – 6,3 миллиарда тенге, а на текущий год – 7,5 миллиарда тенге. Если сравнить с 2019 годом, то рост финансирования составляет более 13 раз. Ведь тогда на реабилитационные мероприятия было потрачено всего 0,6 миллиарда тенге.

Увеличивается с каждым годом и количество поставщиков по реабилитации. Например, если в 2019 году по городу услуги по реабилитации оказывали только 4 клиники, то сейчас количество поставщиков возросло до 114!

– Какие услуги пока остаются платными?

– Отвечая на вопрос, какие медицинские услуги не покрываются пакетом ОСМС, целесообразно обозначить перечень оказываемых в рамках указанной программы услуг, так как он весьма внушительный. На сегодня застрахованные казахстанцы в полном объеме пользуются возможностями предос­тавляемого пакета.

Если говорить о медуслугах, которые не покрывает пакет ОСМС, то это чаще всего услуги, предусматривающие эстетичес­кий характер. Такие как пластические операции, коррекция внешнего вида, лазерная коррекция зрения и т. д.

– Тлеухан Шилдебаевич, расскажите, куда обращаться гражданам в случае отказа больниц и клиник в предос­тавлении бесплатных услуг в рамках ОСМС?

– Права застрахованных пациентов на получение медицинских услуг ни в коем случае не должны ущемляться. Но если же такое случилось, то граждане могут обратиться в службу поддерж­ки пациентов для разрешения ситуации. Для этого в каждой медицинской организации работает служба поддержки пациента и внутренней экспертизы. Она соз­дана для контроля оказания медицинских услуг, их полноты и соответствия стандартам. Эта служба проводит внутренний анализ оказания медпомощи и клинической деятельности медицинской организации, выявляет нарушения стандартов и порядка предоставления медуслуг. Также она занимается рассмотрением обращений граждан, жалоб пациентов. Поэтому, обратившись в Службу поддержки пациента, можно разрешить ситуацию на месте, не теряя драгоценного времени, получить необходимую помощь и информацию.

Также Фонд социального медицинского страхования имеет несколько каналов обратной связи, куда можно обратиться за консультацией и оставить обращение. Это мобильное приложение Qoldau 24⁄7, единый контакт-центр 1406, SaqtandyruBot в Telegram и официальный сайт
fms.kz. Все обращения, поступившие в фонд, рассматриваются в обязательном порядке без исключения.