ОСМС: мифы и реальность

К системе обязательного медицинского страхования у казахстанцев немало вопросов. Мы их обобщили и задали заместителю председателя правления НАО «Фонд социального медицинского страхования» Ильясу Мухамеджану.

– Одна из частых претензий заключается в том, что кто-то ходит в поликлиники раз в год, а отчисления делает регулярно. Люди возмущены, что их деньги идут на лечение других, и просят направлять неиспользованные ими средства на профилактические, оздоровительные процедуры, путевки в санатории или возвращать на индивидуальные счета. Поясните этот момент, пожалуйста.

– В первую очередь хотелось бы уточнить, что система ОСМС не является накопительной, не предусматривает персональных счетов и работает по принципу солидарности. Это когда все три участника системы медстрахования несут солидарную ответственность через взносы в фонд: гражданин – за свое здоровье, работодатель – за своих работников, а государство – за социально уязвимые категории населения. По сути, это принцип взаимовыручки – осуществлять взносы за тех, кто пока не может этого делать, но болеет.

Такой солидарный подход есть не во всех странах. Например, в США, где одна из лучших систем здравоохранения, но при этом она и самая дорогая, даже наличие страхового пакета не освобож­дает от доплат.

Мы же провозгласили социальное государство, и принцип солидарности оправдан. Каждый участник системы ОСМС при обращении в медицинскую организацию получает весь спектр необходимых услуг – от консультативно-диагностических до лечения и операций, вне зависимости от внесенных в систему платежей и стоимости этих медуслуг.

Да, кому-то это может не нравиться. Но если бы система пре­дусматривала индивидуальные счета, многие граждане были бы сильно ограничены в объеме получаемых услуг и ущемлены в своих правах на доступную и качественную плановую медицинскую помощь. Иными словами, пациенты обращались бы в медицинские организации в экстренном порядке с запущенными заболеваниями и осложнениями.

Отвечу на вопрос, почему я должен платить взносы, если не посещаю поликлинику. Во-первых, потому что эти взносы являются обязательными согласно Закону «Об ОСМС» и подлежат ежемесячной уплате. Во-вторых, ОСМС дает доступ к огромному пакету плановых медуслуг, в том числе дорогостоящих, за которые раньше пациентам приходилось платить.

Возьмите минимальный набор биохимического анализа крови, который обходится пациенту в 8 тысяч тенге. Кому-то нужно сдать анализы на гормоны щитовидной железы и другие – это около 10 тысяч. Исключить дефицит витаминов и микроэлемен­тов – еще столько же. Мало кто задумывается, но только на анализы у вас уйдет от 20 до 40 тысяч. И это мы еще не говорим об УЗИ, МРТ, КТ, ФГДС и других исследованиях, которые обходятся от 5 до 35 тысяч. Стоимость высокотехнологичных услуг может варьироваться от 600 тысяч до 6 миллионов. Зачем платить из собственного кармана, когда все это можно получать за счет ОСМС?

Кстати, то же направление в санаторий можно получить за счет ОСМС, но как реабилитацию по медицинским показаниям. Хочу также обратить внимание, что для работоспособного населения в целях диагностики распространенных заболеваний – артериальная гипертензия, онкология, ишемическая болезнь сердца – предусмотрены скрининговые обследования в определенные возрастные периоды.

Действующий тарификатор медуслуг включает свыше двух тысяч методов диагностики. И все это доступно застрахованным гражданам при наличии показаний. Разве не выгодно?

Как показывает практика, почти все застрахованные граж­дане так или иначе пользуются возможнос­тями ОСМС. Так, в 2020 году было проведено более 29 миллионов приемов узких специалистов, а в 2021-м – уже 35 миллионов. Вдвое больше проведено диагностических исследований. В результате система позволила застрахованным экономить: доля карманных расходов населения на здравоохранение в общем объеме текущих расходов снизилась с 33,8% до 27,5% в 2020 году.

Повторюсь, персональных счетов в системе медстрахования не предусмотрено, все взносы и отчисления распределяются не в индивидуальном порядке, а по солидарному принципу.

– Итак, все наши взносы фонд направляет на закуп медицинских услуг и их оплату по факту. Но как быть с претензиями тех же застрахованных, которые не могут получить помощь: очереди к узким специалистам приходится ждать неделями, направления на дорогостоящие анализы получить сложно, за любой бумажкой нужно обязательно записываться к терапевту? Причем за деньги можно, а по ОСМС нельзя.

– Фондом ежедневно проводится большая работа по поддержке пациентов и обеспечению обратной связи через такие официальные каналы, как мобильное приложение Qoldau 24⁄7, сайт fms.kz и единый контакт-центр 1406. Анализируя поступающие к нам обращения, мы понимаем, что в ряде случаев действительно страдает организация медицинской помощи на местах. Например, в 2020 году из 720 тысяч обращений 7,8 тысячи были жалобы на работу медорганизаций. В 2021-м
мы получили уже 863 тысячи обращений, из которых более 15 тысяч – жалобы, связанные с недополучением помощи или получением некачественной медицинской помощи.

Но здесь важно еще определить компетенции всех участников процесса. Политику в сфере здравоохранения, а также правила и стандарты оказания медицинской помощи определяет уполномоченный орган, то есть Министерство здравоохранения. На местах их уже реализуют управления здравоохранения и медицинские организации.

Фонд страхования является оператором финансовых средств для оплаты медуслуг. При этом оказанные услуги принимаются к оплате только после проведения мониторинга качества медицинской помощи. То есть работа фонда начинается тогда, когда пациент завершил процесс лечения и требуется проведение экспертизы – правильно ли его пролечили, полный ли объем услуг предоставили.

В случае жалобы со стороны пациентов эксперты фонда могут подключиться и в самом начале процесса, обеспечив тем самым полноценность маршрута и оказание медицинской помощи по принципу «здесь и сейчас». В первом квартале этого года проведено 468 внеплановых мониторингов, по результатам выявлено 45 тысяч дефектов, медорганизации оштрафованы на 4,3 миллиарда тенге.

За прошлый год мы выявили более миллиона дефектов на сумму 27,5 миллиарда. Причем 63% из них – это несоответствия в зафиксированных записях медицинских данных пациентов, попросту «приписки», когда по незнанию или ошибке ряд мед­организаций или врачей заполняют больше того, чем сделали. По каждому случаю проводится тщательная проверка, и если факт подтверждается, к больнице применяются штрафные санкции.

Я сам врач, выходец из семьи врачей, поэтому верю в то, что намерение и деяние врача направлено в первую очередь на благо пациента. Но случаи бывают разные – может быть человеческий фактор, нельзя исключать и сбои в информсистемах.

Что касается самого процесса оказания медицинской помощи, надо различать понятия плановости и экстренности. В первом случае, согласно единому классификатору дефектов, застрахованный пациент не должен ожидать медуслугу на амбулаторном уровне свыше 10 дней. Иначе это будет расцениваться фондом как несвоевременно оказанная медицинская помощь, и к медорганизации будут применены соответствующие меры экономического воздействия. Во втором случае, при неотложных состояниях, необходимая медицинская помощь должна быть оказана пациенту незамедлительно и вне зависимости от того, застрахован он или нет.

Система медстрахования значительно расширяет права и возможности пациентов. Если раньше можно было пройти бесплатное обследование только в определенной поликлинике и, соответственно, приходилось долго ждать, то сегодня можно обратиться за консультацией узкого специалиста или диагностическим обследованием в частную клинику, которая является прямым поставщиком фонда, даже если она находится в другом городе.

В настоящее время поставщиками фонда числятся 1 389 мед­организаций, 717 из них частной формы собственности. Таким образом реализованы право свободного выбора врача, принцип «деньги следуют за пациентом» и обеспечивается оплата оказанных медуслуг поставщиками независимо от форм собственности.

Если вести речь о том, почему запись к узким специалистам осуществляется через участкового врача, то, согласно действующим стандартам оказания медицинской помощи, ему определена первоочередная роль. Врач первичной медико-санитарной помощи устанавливает предварительный диагноз, определяет необходимые методы обследования, может экстренно госпитализировать пациента, при необходимости – направить на консультацию, выписать рецепты на бесплатные лекарства, поставить на диспансерный учет. Это помогает снизить очередность на прием к узким специалистам, которых и так не хватает, и сократить количество необоснованных обращений к ним. Существуют ситуации, когда запись к специа­листу не потребуется.

– Давайте разберемся, какие же суммы казах­станцы тратят на ОСМС, а то многие убеждены, что платят «миллионы».

– Миллионы в систему, конечно же, никто не платит. Согласно статье 29 Закона «Об ОСМС», ежемесячный доход, принимаемый для исчисления взносов, должен исчисляться по сумме всех видов доходов физического лица. Но не должен превышать 10-кратный минимальный размер заработной платы, установленный на соответствующий финансовый год.

Есть предел для отчислений – для работодателя он равен 3% от 10 МЗП, или 18 тысяч тенге, для взносов работников – 2% и сос­тавляет 12 тысяч в месяц. То есть любой работающий гражданин вносит в систему медстрахования максимум 144 тысячи тенге в год.

При зарплате 600 тысяч тенге (10-кратный МЗП) платежи будут удержаны только с этой суммы, не больше. Если человек работает в двух местах и в совокупности получает свыше 600 тысяч, он должен предоставить одному из работодателей справку о том, что с него уже удерживаются платежи на ОСМС в другом месте. Эти требования не распространяются на самостоятельных и самозанятых плательщиков, которые платят фиксированные взносы.

В Казахстане застраховано 82,5% населения. За 11,7 миллио­на граж­дан взносы на ОСМС отчисляет государство. Основную долю плательщиков составляют наемные работники – 4,7 миллиона человек, которые платят 2% от своего дохода, еще 3% за них вносит работодатель. Если взять в расчет среднюю зарплату по стране – 223 тысячи, то ежемесячно с нее удерживается 4 460, или 53 520 тенге в год. Плюс работодатель из собственного кармана производит ежемесячно отчисления за работника по 6 690 тенге, в год это 80 280.

Остальные категории лиц вносят фиксированные суммы. Так, самозанятые (их 224 тысячи) платят ЕСП, из которых на ОСМС идет 40%, или 1 225 тенге в месяц. Самостоятельные плательщики (112 тысяч) платят 3 000 тенге в месяц. Индивидуальные предприниматели (1,2 миллиона) – 4 200 тенге, или 50 400 тенге в год независимо от дохода. Не оплачивать могут только те ИП, которые приостановили деятельность либо были признаны бездействующими. Таковы правила, установленные Налоговым кодексом РК.

– Почему нельзя использовать один из взносов, которые совершает человек с разных мест работы, например, для страхования неработающего члена его семьи?

– Здесь мы возвращаемся к воп­росу о персональных счетах, которые в нашей системе на данный момент не предусмотрены. Если бы такие счета существовали, то система перестала бы быть справедливой и ограничивала бы права граждан. Система работает по принципу солидарности и предусматривает участие в ней каждого отдельного человека. Неработающие члены семьи могут получить льготный статус. Сегодня государство платит за 15 льготных категорий, в том чис­ле за детей до 18 лет, студентов-очников, беременных и женщин в декрете до исполнения ребенку трех лет, за пенсионеров, безработных, если они встали на учет в центре занятости.

Допустим, домохозяйка, которая не хочет вставать на учет по безработице, но при этом имеет небольшой доход, может уплачивать ЕСП в размере 3 063 тенге, участвуя сразу во всех четырех обязательных социальных системах. Либо оплачивать взносы на ОСМС как самостоятельный плательщик в размере 3 000 тенге.

Что касается индивидуальных предпринимателей, то, заметьте, взносы для этой категории плательщиков не привязаны к получаемым доходам, а являются фиксированными и исчисляются как 5% из 1,4-кратного МЗП. Если бы система была накопительной, предприниматель накопил бы за год 50 400 тенге. И на что бы ему хватило этих средств, обратись он по болезни в частную клинику?

К примеру, неработающая беременная женщина входит в льготную категорию граждан. Соответственно, весь период ее беременности взносы на ОСМС в фонд вносит государство – это 33 290 тенге. Теперь представьте, за ведение физиологической беременности и роды фонд оплачивает поликлинике и роддому минимум 200 тысяч.

– Почему, чтобы получить статус застрахованного, нужно оплатить предыдущие 12 месяцев? Люди не хотят платить за время, в которое не пользовались медицинскими услугами.

– Несмотря на то что медстрахование в Казахстане работает с 2020 года и платежи на ОСМС являются обязательными, порядка 3,3 миллиона человек до сих пор остаются незастрахованными, из них 1,5 миллиона – сельские жители. Согласно действующим правилам, для получения права на медпомощь в системе ОСМС необходимо оплатить взносы за предыдущие 12 месяцев и в дальнейшем производить уплату ежемесячно. Как показывает анализ обращений, это сильно сказывается на семейном бюджете.

Учитывая эти моменты и важность привлечения населения к участию в системе ОСМС, Минис­терство здравоохранения предлагает альтернативный и более привлекательный механизм для самостоятельных плательщиков: вместо прошедшего времени оплатить взносы на 12 месяцев вперед единым платежом и получить статус застрахованного на весь год.

Бывают и пропущенные, то есть неуплаченные месяцы. В таком случае для восстановления статуса есть только один вариант – исполнить свои обязательства перед государством, оплатить весь пропущенный период или месяцы как самостоятельный плательщик. Статус будет восстановлен в течение трех дней. Чтобы избежать таких одномоментных трат из кармана, фонд рекомендует платить ежемесячно.

– Многие готовы делать взносы, если будет возможность бесплатно лечить зубы.

– Стоматологическая помощь в пакете ОСМС на сегодня предос­тавляется, но только отдельным категориям граждан. Плановую могут получить дети до 18 лет и беременные женщины, о чем, кстати, тоже многие не знают. Экстренная доступна 10 категориям граждан: дети, беременные, ветераны Великой Отечественной войны, лица с инвалидностью, многодетные матери, получатели АСП, пенсио­неры и другие.

В 2020 году за счет ОСМС стоматологическую помощь получили 6,8 миллиона человек, из них поч­ти 6 миллионов – дети. В 2021-м оказано уже 10 миллионов услуг, из которых 8,7 – детям.

– Есть ли какая-нибудь официальная возможность отказаться от оплаты взносов?

– Нет. Платежи на ОСМС являются обязательными и подлежат к уплате. Конечно, никто не может заставить платить самостоятельных и самозанятых плательщиков. Но, на мой взгляд, не оплачивая взносы сегодня, человек лишает себя права на плановую медицинскую помощь завтра, когда будет остро в ней нуждаться. Мы видим это на примере пациентов, которые считали, что в поликлинику никогда не пойдут, а потом получают отказ и вынуждены в оперативном порядке восстанавливать статус в системе ОСМС.

Перед фондом стоят три большие задачи: защита прав пациентов через мониторинг качества медицинской помощи, привлечение населения к участию в системе медстрахования и расширение охвата услуг в системе ОСМС.

– Как в целом повлияло обязательное страхование на сис­тему здравоохранения?

– Благодаря внедрению ОСМС объем финансирования по сравнению с 2019 годом вырос в два раза – с 1 триллиона до 2,1 триллиона тенге, в том числе за счет активов ОСМС – 852 миллиарда. Финансирование выросло по таким приоритетным направлениям, как кардиохирургия, нейрохирургия, ЭКО, реабилитация и другие.

В рамках исполнения поручений Главы государства обеспечено повышение заработной платы медицинских работников. В частности, врачам – до 30%, среднему медперсоналу – до 20%, повышение тарифов на медицинскую помощь – на 34,7%, внедрены и финансово обеспечены новые технологии диагностики и лечения (гамма-нож, ОФЭКТ, ПЭТ), новые методы скрининга у детей.

Конечно, несмотря на то что фонд стабильно исполняет свои обязательства по финансированию медуслуг, на пути пациента могут возникать различные препятствия – отсутствие договоров соисполнения, достаточной технической оснащенности, дефицит узких специалистов, что приводит к длительным ожиданиям, отказам в предоставлении тех или иных услуг. В этом случае мы всегда просим граждан в первую очередь обращаться в службу поддержки пациентов, чтобы решить ситуацию на месте, не выходя из поликлиники. Но если ситуация не разрешается, фонд всегда готов защитить их права.