В приоритете – доступность и качество

Глава государства в Послании «Казахстан в эпоху искусственного интеллекта: актуальные задачи и их решения через цифровую трансформацию» отметил работу Фонда социального медицинского страхования, который в условиях огра­ниченных финансовых ресурсов фактически выполняет роль бюджетного регулятора, сдерживая расходы за счет усиленного контроля за поставщиками.

Действительно, ФСМС реализует проекты, нацеленные на совершенствование системы здравоохранения, и в их числе – содействие формированию единого пакета базовой государственной медицинской помощи. А кроме того, фонд занимается решением вопроса по созданию единой государственной медицинской информационной системы.

О том, какие меры были приняты в рамках исполнения вышеупомянутых поручений Президента, а также об основных изменениях в системе ОСМС нам рассказала заместитель председателя правления НАО «Фонд социального медицинского страхования» Сауле Тажибаева.

Два в одном

– В Послании «Справедливый Казахстан: закон и порядок, экономический рост, общественный оптимизм» Президент поручил сформировать единый пакет базовой государственной медицинской помощи, сбалансированный с точки зрения возможностей и обязательств государства. Работа по данному поручению проводилась в течение всего этого времени. Так, представители Министерства здравоохранения занимались формированием единого пакета, учитывая анализ оказания медицинских услуг, предложений медицинского сообщества. Затем велось обсуждение с депутатским корпусом, вносились изменения, направленные на соблюдение интересов всех участников системы, – говорит Сауле Тажибаева.

По итогам работы проект изменений прошел одобрение в Мажилисе, затем в Сенате, а 14 июля 2025 года Президент подписал Закон «О внесении изменений и дополнений в некоторые законодательные акты Республики Казахстан по вопросам обязательного социального медицинского страхования и оказания медицинских услуг», в рамках которого проведено четкое разграничение пакетов оказания медуслуг.

– Единый пакет состоит из двух частей. Базовая часть медпомощи гарантирована государством, а расширенные услуги оплачиваются через ОСМС. Все, что выходит за рамки базового пакета, будет покрываться сис­темой страхования. Это позволит сделать оказание медицинской помощи справедливым и устойчивым. Внедрение Единого базового пакета медпомощи обеспечит системное расширение государственных гарантий, повышение доступности для населения качественной медицинской помощи, расширение амбулаторно-лекарственного обеспечения, снижение карманных расходов и так далее, – уточнила представитель фонда.

С учетом поэтапного внедрения единого базового гарантированного пакета медпомощи с 2026 года в рамках ГОБМП будут оказываться услуги скорой медицинской помощи, первичная медико-санитарная помощь (при первичном обращении), диагнос­тика (при подозрении на социально значимые заболевания), отдельные виды скрининговых исследований, в том числе онкоскрининги, лечение инфекционных заболеваний, а также следующие виды медпомощи: паллиативная, медико-социальная (при социально значимых заболеваниях), экстренная стационарная (при жизнеугрожаю­щих состояниях обеспечение препаратами крови) и патологоанатомическая диагностика. В итоге указанные виды медпомощи, как сообщают в фонде, будут доступны для населения вне зависимости от статуса застрахованности.

– В рамках основных изменений в системе ОСМС теперь все онкологические скрининги стали бесплатными для всех граждан. Также с этого года внедрен новый вид скринингового исследования – на раннее выявление сосудистых патологий и предупреждение инсультов. Отмечу, что при формировании единого базового гарантированного пакета медицинской помощи Министерством здравоохранения приоритеты определялись с учетом следующих принципов: исключение дублирования и четкое разграничение пакетов медпомощи; соблюдение баланса возможностей бюджета и обязательств государства; максимальный охват и доступность для обеспечения населения базовыми услугами независимо от страхового статуса. При определении приоритетов немаловажную роль имел международный опыт, в особенности тех стран, где внедрена система страховой медицины. Подчеркну: во многих государствах базовые пакеты ограничены, а у нас перечень значительно шире, – акцентировала внимание заместитель председателя правления ФСМС.

Акцент на доступность

На вопрос о том, как переход на новую модель оказания медпомощи отразится на настроении общества, в ФСМС заверили, что жители не ощутят существенной разницы в получении медпомощи.

– Изменения в большей степени коснутся врачей, так как исключается дублирование медицинских услуг. Если какие-то из видов медпомощи и были перенесены в страховой пакет, то они касаются тех категорий пациентов, которые, если посмот­реть на практике, и так являются застрахованными. Ожидается, что переход на страховую модель в целом позитивно скажется на здоровье граждан за счет устойчивого финансирования сферы здравоохранения и расширения доступности медицинской помощи. Здесь же следует подчеркнуть, что ряд важных медицинских услуг, которые ранее были доступны застрахованным, теперь переведены в гарантированный объем. К примеру, если раньше у пациента было подозрение на социально значимое заболевание, то для прохождения обследований и установления диагноза ему нужно было иметь статус застрахованного. И только после этого его ставили на учет и дальше могли лечить в рамках ГОБМП. Из-за этого диагностика была доступна не для всех. Аналогичная ситуация, как я уже говорила выше, с онкологическими скринингами: теперь они станут бесплатными для всех граждан независимо от статуса застрахованности, – пояс­нила Сауле Мусановна.

Эффективность и прозрачность реализации единого пакета контролируются через договорные отношения между фондом и поставщиками, а также с помощью цифровой платформы Единой системы оплаты медицинской помощи, которая позволяет отслеживать объем и качест­во предоставляемых услуг. Об ЕСОМП мы ранее уже писали в «Казахстанской правде».

– В 2025 году был внедрен модуль «Мониторинг», который сначала проходил апробацию на поставщиках Акмолинской области. Проводилась необходимая доработка. И с 1 июля мы запустили его в опытную экс­плуатацию для всех 20 регионов. Таким образом, поручение о внед­рении единой государственной медицинской информационной системы в большей степени исполнено. Нам осталось только реализовать модуль «Планирование». Там процессы несколько сложнее, поскольку связаны и с местными исполнительными органами при согласовании планов закупа, поэтому требуют больше времени, – резюмировала эксперт.

Напомним, что в ЕСОМП отражается весь маршрут пациента, какую бы медицинскую помощь ему ни оказали. Поскольку сис­тема настроена на автомати­ческое выявление дефектов, то есть при отклонении от стандартов оказания медицинской помощи клинике выставляется нарушение, поэтому теперь они заинтересованы в том, чтобы соблюдать все нормы и протоколы лечения. Также ЕСОМП позволяет усилить борьбу с так называемыми приписками – случаями, когда в информсистеме пациенту вносят услугу, которую он на самом деле не получал.

Все медуслуги, предоставляемые в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и ОСМС, будут объединены в единый пакет медпомощи, включающий первичную медико-санитарную помощь, лечение социально значимых и инфекционных заболеваний, онкологические скрининги, паллиативную и экстренную помощь и так далее. Финансирование данного единого пакета будет осуществляться из государственного бюджета и средств ФСМС.

В рамках реформы системы медстрахования изменяется сис­тема взносов: с 2026 года верх­ний предел базы для их расчета составит 40 МРП для работодателей и 20 МРП для работников, что направлено на обеспечение финансовой устойчивости сис­темы и снижение налоговой нагрузки на бизнес. Кроме того, планируется расширение охвата и усиление социальной поддерж­ки: граждане, уплачивавшие взносы без перерывов в течение пяти лет, смогут сохранять статус застрахованного в течение шести месяцев при временной потере дохода (вместо прежних трех), а местные исполнительные органы будут покрывать взносы за безработных и другие социально уязвимые категории населения, гарантируя им доступ к медицинским услугам.