​ОСМС: в начале важного пути

– Господин Кацявичюс, каким весомым аргументом вы воспользовались бы для того, чтобы доказать необходимость внедрения ОСМС?

– В Казахстане около 37% всего финансирования здравоохранения – это частные расходы, то есть граждане платят из своего кармана. Такой индикатор настораживает, ведь это означает, что население, малообеспеченные домохозяйства несут большое бремя финансирования. И эту проблему надо решать, поскольку согласно трактовке ВОЗ страна, где сверх 30% всего финансирования приходится на частные расходы, считается находящейся в красной зоне. С вводом в июле 2017 года ОСМС у работодателей, частных предпринимателей и поз­же, с 2019 года, у работника появляются обязательства платить взносы, но уровень этих взносов будет несравнимо меньше, чем те суммы, что платят из кармана. И это один из аргументов в пользу медстрахования.

ОСМС подразумевает охват абсолютно всего населения, каждый должен делать положенные ему отчисления и иметь право на единый для всех пакет медицинской помощи. Часть казахстанцев – это экономически неактивные граж­дане, за них делает отчисления государство, и это практика многих стран, особенно Центральной и Восточной Европы. То есть роль государства остается главной, оно не снимает с себя ответственность, и это очень важно, потому что такой фактор обеспечивает устойчивость всей системы в долгосрочной перспективе.

Люди, которые начнут делать взносы и отчисления, автоматичес­ки станут более требовательными: я вкладываю средства и хочу знать, что получаю взамен. То есть пациент становится клиентом системы. Это придет не сразу, постепенно, но статус пациента должен повышаться, а это повлечет за собой рост качества получаемых им медицинских услуг.

Подчеркну, что модель ОСМС, выбранная Казахстаном, отвечает самым последним тенденциям, она оптимальна для вашей страны. Внедрить ее – это гораз-до больше, чем просто поменять одну систему финансирования медицинских организаций на другую. Реформа более широкая: она вовлекает не только сектор здравоохранения, но и другие сферы, не только Министерство здравоохранения, но и другие ведомства. Важно отметить, что делается попытка перейти от финансирования медорганизаций на закуп медицинских услуг фондом ОСМС от имени населения. Для этого фонд как раз и будет накап-ливать средства, распределять их на основе потребностей граж-дан, включая и выравнивание региональных неравномернос-тей. Будут больше вовлекаться частные медорганизации, то есть появятся элементы конкуренции с государственным сектором, а значит, станет повышаться возможность выбора пациентом той медицинской организации, которая удовлетворяет его запросам.

Думаю, ОСМС послужит большим импульсом для развития сис-темы здравоохранения страны вообще. Конечно, надо понять, что внедрение системы медицинского страхования – это не акт, а процесс, начало дороги, и многие изменения не придут в мгновение ока. Надо быть реалистичными, не надеяться на моментальные существенные изменения. Но будет подготовлена основа для этого, а со временем, с ростом фонда, пойдет речь не только о повышении качества, но и о расширении помощи в рамках пакета ОСМС.

– Людям нелегко осознавать, что если они не воспользуются медицинской помощью, вложенные средства не смогут получить назад – они невозвратные. Почему так, а не иначе?

– Фонд социального медицинского страхования – не накопительный фонд. Как говорят финансисты, это короткие деньги: их собрали и сразу потратили на оплату медуслуг, они не должны лежать в фонде. Нет персонального счета, где мои средства накап-ливаются, потому что я их не использовал. Давайте не забывать, что мы говорим о страховании. Уверен, что многие казахстанцы имеют свои автомобили и страхуют их, но покажите хоть одного, кому вернули деньги, если он не потерпел аварию… Принцип таков: каждый платит по своей платежеспособности, а получает по потребности. Так ОСМС работает везде.

– Одна из главных задач, стоя-щих перед системой, – вовлечь непродуктивное самозанятое неактивное население. Сделать это непросто. Что можно посоветовать в этом случае?

– В каждой стране существует неформальный сектор, представители которого либо не имеют регулярного дохода, либо не дек-ларируют его. Чтобы привлечь их к участию в системе, в государствах применяются разные стратегии. Но думаю, для непродуктивно самозанятых казахстанцев созданы приемлемые условия участия в системе. Они должны ежемесячно отчислять взносы от минимальной заработной платы – по расчетам на 2018 год это 1 414 тенге, это не очень большие деньги. Людей надо информировать, объяснять, что невозможно пользоваться социальными благами, не платя налогов.

За что еще можно похвалить сам план внедрения ОСМС в Казах-стане, так это за постепенность перехода. Но в действующем законе и в законопроекте с изменениями и дополнениями, ныне рассматриваемом в Парламенте, предусмотрено постепенное сокращение гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (ГОБМП) и расширение пакета ОСМС. Первые 2 года государство в рамках ГОБМП будет оплачивать медицинские услуги всем без исключения, то есть и незастрахованные не останутся без экстренной помощи. То есть непродуктивно самозанятым и другим незастрахованным дано некоторое время адаптироваться к переменам и понять, что если в нынешнем году бюджет покрывал какие-то виды помощи, то в следующем они перейдут в ОСМС, и надо быть участником системы, чтобы получить их.

Привлечение неформального сектора в каждой стране, повторюсь, достаточно сложная задача. Можно вовлекать в ее решение местные органы власти, и тут мне приходит на ум пример Китая: если человек решает стать участником системы ОСМС самос-тоятельно, он платит половину взноса, а другую – местная власть. Никто, как местная власть, не знает реального положения дел конкретного человека.

– Развитие конкуренции с внедрением ОСМС – дело хорошее, как и возможность выбора врача, поликлиники. Но мы же понимаем, что не могут конкурировать между собой больницы – ближняя к дому и дальняя, клиники разных профилей или невозможно пациен-ту выбрать поликлинику, где его устраивали бы абсолютно все узкие специалисты...

– Конкуренция в системе здравоохранения очень часто ограниченная, здесь не может быть условий свободного рынка. Больничный сектор в самой меньшей степени конкурентен, потому что существуют натуральные монополисты – та же районная, областная больницы. Намного больше пространства для конкуренции в первичной медико-санитарной помощи (ПМСП). И здесь, насколько мне известно о последней инициативе Казахстана, речь идет об организации, особенно в городах, не поликлиник-комбинатов, а первичек с командой врачей общей практики. Это решение позволит расширить возможности для пациента в выборе врача ближе к месту жительства, сократить очереди, которых сложно избежать в больших поликлиниках.

Где я заметил проблему, так это в помощи, оказываемой узкими специалистами. Пациент может выбрать такого врача только в рамках своей поликлиники, может оказаться, что специалист нужного профиля в этой медорганизации единственный – значит, у человека вообще не будет выбора. По-моему, это слишком большое ограничение. Все-таки человеку надо предоставить право выбора того специалиста, которому он доверяет. Понимаю, что так сделать нелегко, потому что это связано с пересмотром подушевой оплаты поликлиник.

В Литве, к примеру, семейный врач, выписывая направление на консультацию к узкому специалисту, не имеет права указывать конкретную фамилию доктора либо организацию, может только посоветовать, а пациент сам выбирает, к кому и куда ему обратиться. Коллеги из Эстонии пошли дальше: оплачивают и второе мнение, то есть если пациент не уверен во мнении одного специалиста, он может бесплатно обратиться ко второму врачу того же профиля. Единственное условие – медицинская организация или индивидуальный специалист обязан иметь договор с фондом.

Подчеркну: очень важен момент перехода от одной системы финансирования медорганизаций к другой, что и произойдет с 1 января. Этот переход не должен нарушать нормальный ритм работы, и все должны к этому готовиться. Понимаю, что по существующей практике медорганизации привыкли, что с началом года они получают 30% авансового финансирования. В условиях ОСМС такое авансовое финансирование вряд ли будет возможно, так как фонд до 1 января не накопит такие деньги. Поэтому поликлиники, стационары должны уже сейчас готовиться и к началу следующего года накопить оборотные средства хотя бы на месяц, чтобы и зарплату платить, и пациентов принимать. Ведь люди болеют вне зависимости от реформ, и их надо лечить.

Скажу, что в Литве медицинские организации полную оплату за оказанные медицинские услуги получают за период до 45 дней после отчетного месяца, и это не вызывает у них затруднений, так как они, будучи экономическими субъектами, имеют нужные оборотные средства для своей деятельности.