Что делать и куда обращаться, если отказали в лечении участникам ОСМС

- Какое количество людей сейчас вовлечено в систему ОСМС? Как меняется динамика - сколько человек были не охвачены медстрахованием в 2020 году, в момент внедрения ОСМС, и сколько человек вне системы на сегодня? Какова динамика по годам за последние три года?

- На начало декабря текущего года численность застрахованных в системе ОСМС составила 16,2 млн человек или 82,3%. По сравнению с аналогичным периодом 2021 года, численность застрахованных выросла в абсолютном выражении на 800 тысяч человек, или на 2,1%.

Незастрахованных в стране на сегодня 3,5 млн человек, в прошлом году было 3,8 млн. В первом квартале 2020 года на момент внедрения системы ОСМС все население страны было застраховано. На 1 апреля 2020 года численность незастрахованных составляла 2,9 млн человек, тогда статус присваивался при наличии одного платежа из двух месяцев за январь или февраль 2020 года. Поэтому данные за начало 2020 года и текущий период мы не сравниваем, так как были разные условия функционирования системы ОСМС. Кроме того, за 2 года численность населения страны выросла на 630 тысяч человек.

Рост застрахованных произошел за счет роста численности лиц из льготных категорий. Так, выросла численность пенсионеров, студентов, детей всего на 251 тысячу человек. Также выросла численность застрахованных из числа наемных работников на 465 тысяч человек, ИП и ГПХ - на 180 тысяч человек, и плательщики ЕСП - на 36 тысяч человек.

- Президент говорил, что за бортом ОСМС остаются более 3,4 млн человек. Какие медуслуги им не доступны на сегодня из-за этого?

- Наша страна социально ориентирована на оказание медицинской помощи. Незастрахованное в системе ОСМС население имеет право на получение гарантированного объема бесплатной медицинской помощи. По ГОБМП пациент получает первичные услуги на уровне поликлиники, скорую медпомощь, санитарную авиацию и всю экстренную стационарную помощь, медпомощь при социально значимых и основных хронических заболеваниях, включая лекарственное обеспечение, вакцинацию от инфекционных заболеваний, наблюдение за беременными и за родильницами в послеродовом периоде, услуги профилактики, диагностики и лечения  ВИЧ-инфекции и туберкулеза; помощь при травмах, отравлениях и других неотложных состояниях, медицинскую реабилитацию при лечении основного заболевания, и для больных туберкулезом.

- Что делается для их вовлечения в ОСМС?

- 69% из числа незастрахованных (более 2 млн человек) ни разу не платили взносы за последние 12 месяцев. Еще 16% граждан – это лица, осуществлявшие ранее свою деятельность по договорам гражданско-правового характера. Бывшие наемные работники, за которых сейчас перестали производить оплату взносов и отчислений, составляют 7%. Доля бывших самостоятельных плательщиков – 4%. Количество ИП и плательщиков ЕСП, которые сейчас не платят взносы и утратили статус застрахованности, составляет по 3%.

В основном, незастрахованные граждане – это люди в возрасте 38–40 лет, которые неформально заняты и не производят регулярно оплату взносов. Есть и безработные граждане, которые имеют возможность официально зарегистрироваться в Центре занятости, но по разным причинам не регистрируются, чтобы за них уплату взносов осуществляло государство. Исходя из этих данных, и проводится работа по повышению охвата населения системой ОСМС.

Основой работы является информационно-разъяснительная работа через различные каналы коммуникаций. Фонд ежеквартально формирует и передает списки незастрахованных для каждого региона, внутри региона в разрезе каждой поликлиники для проведения разъяснительной работы службами социальной защиты, медицинскими организациями. Также рекомендуем поликлиникам приглашать незастрахованных на проведение первичных профилактических консультаций и исследований, в том числе на бесплатную флюорографию в рамках ГОБМП. Таким образом, при наличии показаний для дальнейшего обследования, гражданам рекомендуется произвести уплату взносов на ОСМС.

При этом, для вовлечения граждан в систему ОСМС, в июле текущего года были утверждены изменения и дополнения в Закон РК "Об обязательном социальном медицинском страховании", предусматривающие альтернативный способ участия в системе. Ранее, чтобы получить статус застрахованного и получать медицинскую помощь из перечня ОСМС, нужно было иметь оплату взносов за прошедшие 12 месяцев, и в дальнейшем производить оплату ежемесячно, чтобы не утерять статус. Новые изменения, которые вступили в силу в начале сентября 2022 года, позволяют производить оплату за 12 будущих месяцев. То есть, гражданин тем самым обеспечивает себе доступ к медпомощи в ОСМС на год вперед.

Необходимо отметить, что вовлечение населения в экономику - это вопросы социально-экономического характера, которые нужно решать совместно с заинтересованными государственными органами. Поэтому работа по вовлечению незастрахованного населения в систему ОСМС проводится Фондом совместно с местными исполнительными органами, управлениями госдоходов, здравоохранения, занятости и социальных программ, региональными палатами НПП "Атамекен", медицинскими организациями и другими.

- Сколько человек охвачено медстрахованием в Казахстане на данный момент? Сколько человек получили лечение за этот год? Какие именно медуслуги наиболее часто получают казахстанцы?

- Хороший вопрос. Система ОСМС как раз предполагает сбор взносов и отчисления со всех, а оказание медпомощи только нуждающимся или с профилактической целью лицам, входящим в группы риска тяжелых заболеваниий. Наиболее интенсивными потребителями медпомощи являются дети, беременные, пенсионеры и инвалиды, а также лица с социально значимыми и основными хроническими заболеваниями при обращениях не по основному заболеванию.

Молодежь и работающее население менее подвержено заболеваниям и соответственно они меньше обращаются за медпомощью, входящей в ОСМС. В системе ОСМС особую роль отводим профилактике заболеваний и восстановлению нарушенных функций (медицинская реабилитация).

Увеличение объемов финансирования с вводом системы ОСМС позволяет обеспечить повышение доступности медицинской помощи. К примеру, только в 2021 году в круглосуточных стационарах пролечено 3 млн пациентов, в дневных стационарах – 1,1 млн, в приемных отделениях стационаров обслужено более 4 млн человек, оказано более 290 млн консультативно-диагностических услуг, обеспечено более 3 млн рецептов на получение лекарственных средств, дорогостоящие услуги КТ и МРТ оказаны в 5 раз больше, чем до введения системы ОСМС.

- Какое лечение гражданин может получить по ОСМС, учитывая, что он регулярно делает взносы? Могут ли казахстанцы получить лечение в ближайшей клинике или по месту обращения, если регулярно делает взносы? На каких условиях казахстанцы могут получать лечение по ОСМС?

- В перечень ОСМС, который доступен всем застрахованным гражданам, входят консультативно-диагностическая помощь, стоматологическая помощь отдельным категориям населения, лечение в стационаре и дневном стационаре, лекарственное обеспечение на амбулаторном уровне, высокотехнологичные медицинские услуги, медицинская реабилитация. То есть, более широкий перечень медицинских услуг. Каждый застрахованный пациент имеет право на своевременное получение необходимой медицинской помощи, а в случае отсутствия специалистов, оборудования или длительного ожидания – может быть направлен в другую медицинскую организацию, в том числе в частную клинику и в другой регион.

Фонд призывает пациентов быть осведомленными о своих правах, и, в случае направления на платные услуги, отказа в медпомощи или длительном ожидании услуг, отстаивать свои права через Службы поддержки пациента, которые созданы в каждой медицинской организации. Если решить ситуацию на месте не удается, необходимо обратиться в Фонд по официальным каналам обратной связи: официальный сайт fms.kz, контакт-центр 1406, мобильное приложение Qoldau 24/7 и SaqtandyryBot в Telegram.

- В случае, если человек получил направление на лечение в другом городе, собрал все необходимые справки, но уже по месту ему отказывают, то какой механизм предусмотрен для помощи иногородним гражданам? Если им отказывают в госпитализации из-за нехватки одной из справок, то предусмотрена ли возможность сдать необходимые анализы на месте, чтобы не возвращаться в свою поликлинику и не проходить весь процесс получения направления?

- В этом случае речь идет о плановой госпитализации. Поликлиника перед направлением пациента в областной центр или республиканскую клинику на портал загружает результаты консультаций и исследований по утвержденному каждой республиканской клиникой перечню. Поэтому отказа в госпитализации на месте быть не должно априори. Это менеджмент, необходимо сразу обращаться в службу поддержки пациентов.

А если всё-таки такая ситуация сложилась, то стационар должен запросить направление такому пациенту в поликлинике прикрепления на необходимую услугу, организовать получение такой услуги и госпитализировать при отсутствии противопоказаний. Оказание услуги на платной основе недопустимо. В договоре закупа между Фондом и медицинской организацией предусмотрена обязанность поставщика не оказывать услуги, входящие в ГОБМП и ОСМС, на платной основе. За оказание услуг на платной основе предусмотрена неустойка, а также возврат пациенту затраченных средств. В своей разъяснительной работе Фонд всегда акцентирует на этом факте внимание для населения.

Напомним, ранее мы обсудили с представителями различных медицинских организаций, как работают Службы поддержки пациента в клиниках, и действительно ли обращение к ним будет эффективным, и по каким вопросам они могут помочь.