Минздрав разработал поправки по вопросам страхования профессиональной ответственности врача. Но почему же практикующие врачи против этих новелл?

– Ирина, почему Вы как практикующий врач против этих поправок?

– Я не против поправок, я против того, чтобы подобные законопроекты принимались без обсуждения с широким кругом профессиональных медицинских ассоциаций, юристами правоведами, против ускорения принятия столь важных решений. Дело в том, что предложенная модель страхования «без вины» предполагает возможность выплаты пациентам, если случай будет признан страховым, в ситуа­ции, когда вина медиков отсутствует. Во-первых, это в таком случае не страхование профессио­нальной ответственности врача, а страхование рисков здоровья пациента во всем многообразии болезни. Во-вторых, это доход страховых компаний, которые так или иначе будут стремиться не выплачивать эти суммы и дела будут стараться переводить в плоскость действия Уголовного кодекса. Кроме того, не проводя серьезную институциональную реформу по качеству медицинской помощи, а именно: новый подход к клиническим протоколам, стандартам, профстандартам, критериям оценки рисков и тому подобное, мы только усугубим положение медицинского сообщества. Во-первых, критерии «с виной» или «без вины» может установить согласно действующему законодательству только судебный медицинский эксперт, а не, как предполагается, какая-то комиссия с непонятной зоной ответственности и непонятными квалификационными навыками и знаниями. Во-вторых, критерии осложнений, которые развиваются вследствие эволюции заболевания, применения медицинских вмешательств отсутствуют. Объективно будет невозможно установить в том или ином случае – виновен врач или это прогнозируемые риски. Наша нормативная база изобилует очень неконкретными терминами: «ненадлежащее», «непредотвратимое», «по неосторожности» и тому подобными. Надо работать в медицине, чтобы понимать, насколько это субъективные понятия и как много бед и горя они приносят. У нас нет четких и объективных критериев эффективности, эксперты час­то бывают некомпетентными, непрактикующими, сложность синхронизации современных технологий с отечественными заставляет врачей балансировать между долгом перед пациентом и страхом наказания.

В мире чаще всего используют так называемое деликтовое право, когда подходят к вопросам страхования. Это право опирается на принцип вины, а не риска, когда вина доказана и вовлекаются средства страхового фонда для возмещения ущерба. В таком случае многие медицинские организации сами захотят платить взносы в страховые фонды, по крайней мере, понятно, что или кто в данном случае реально застрахован.

Если провести аналогию со страхованием ответственности автовладельцев, предлагаемая в настоящее время модель будет страховать и выплачивать суммы в случае, если вины водителей нет, а потерпевшему нанесен урон. Например, пешеход поскользнулся на невычищенной дороге и угодил под машину. Причем суммы страховки потерпевшему будут выплачивать за счет средств, внесенных автовладельцами в страховой фонд, а не из средств тех, кто отвечает за безопасность дорожного покрытия. Это примитивное и неправильное сравнение, но оно позволяет хоть как-то обрисовать наши страхи.

– Готова ли, на Ваш взгляд, юридическая система страны к работе по таким делам в случае необходимости?

– В этом-то и есть основная суть наших опасений.

Во-первых, статьи Уголовного кодекса, гуманизируясь, все равно приводят к тому, что врачей сажают в тюрьмы. Это не приводит к исправлению ситуации, связанной с некомпетентностью врачей или некачественной медицинской помощью. Это приводит к ожесточению медиков против общества и общества против медиков. Как будто мы некая отдельная от социума группа. Над этой статьей необходимо серьезно работать юристам-правоведам, а представителям Генеральной прокуратуры и Министерства внутренних дел необходимо, во-первых, принять проблему, увидеть долгосрочные риски такого отношения, они уже наступают. Самый плохой врач – это врач, который боится пациента. И качество медицинской помощи от этого только снижается. Наш Президент взял курс на декриминализацию. Если в отношении медиков это невозможно, тогда гуманизация должна реализоваться в иных поправках.

Во-вторых, нам нужна серьезная работа по исправлению сейчас уже всей подзаконной базы, которая так или иначе регулирует экспертизу или даже управление качеством медицинской помощи, включая клинические протоколы, стандарты, критерии оценок рисков и прочее. Нужно создавать условия для роста профессиональных профильных ассоциаций, передавать им право на аккредитацию экспертов, на разработку и утверждение клинических руководств, нужно создавать условия для облегчения ввода в практику препаратов, технологий и услуг, если они доказали свою эффективность в странах с жесткой регуляторной политикой, пересматривать тарифы и гарантии, перестраивать систему планирования медицинских услуг, изменить подходы к образованию и много еще чего.

– Ирина и все же в последние годы участились случаи непрофессионализма врачей, в результате чего не только был нанесен вред здоровью пациентов – есть случаи, когда люди умирали в результате врачебной ошибки, они на слуху, причем от элементарных процедур, или когда врач элементарно не сделал аллергопробу, и человек погиб из-за анафилактического шока. Во-первых, как Вы считае­те, откуда такие медики в нашей системе, где недоработка? Это же явное свидетельство сбоя в системе. Очевидно, что меры, нормы по защите пациентов от врачебной ошибки нужны. И второе – какие это должны быть меры?

– Это не просто «сбой» в системе. Это огромная «черная дыра», которая по мере развития поглощает все. Проблемы глубинные. В каждой семье (и мы, сами медики,– не исключение) есть печальные истории, связанные с некачественным оказанием медицинской помощи. Во-первых, медицина затрагивает за живое, во-вторых, она повсеместно внедрена в нашу жизнь, поэтому мы сталкиваемся с ней чаще, чем с другими сферами своей жизни. В-третьих, есть серьезные институциональные проблемы: образование, протоколы, экспертиза и тому подобное , я ранее уже об этом говорила. Нам необходимо менять саму базу, основу, на которой зиждется организация медицинской помощи. Должны быть четкие и понятные правила как работать, как оценивать работу (результат, а не процесс). Отвлечься, наконец, от бесконечных закупов, тендеров, строек и прочего. Инвестировать в человеческий ресурс. Нам необходимо разработать модель, при которой Министерство здравоохранения будет больше доверять профессио­нальному сообществу, меньше контролировать процессы – где у кого закупать, по каким ценам, как регистрировать, больше контролировать объективные конечные результаты – выживаемость, оздоровленность, качество жизни, необходимо стирать границы между государственным и негосударственным сектором, права и обязанности, ответственность должны быть одинаковыми, это усилит конкуренцию и неизбежно повысит качество медицинской помощи, нужно создать условия для привлечения кадров из-за рубежа, условия труда в медицине должны быть привлекательными.

– Вы и ваши коллеги озвучивали свои предложения. Что говорят Минздрав, депутаты?

– Я озвучила предложения на «круглом столе». Спасибо депутатам Мажилиса, они откликнулись, и мы получили возможность диалога в рабочих группах. Было интересно поработать с правоведами. Как было бы замечательно, если бы ученые юристы работали с каждым нашим законопроектом и провели анализ всей нормативной базы, это бы сильно помогло в вопросах дерегулирования, борьбы с коррупцией, внедрению современного корпоративного управления.

Минздрав работает с конкретными предложениями, лучше всего со сравнительными таблицами, хотя иногда это сделать практикующему здравоохранению очень сложно. Вместо этого нужны диалоги, дискуссии, где профессиональные юристы могли бы помогать находить нужные формулировки. Сейчас пытаюсь сформировать эту таблицу, приходится затрагивать много нормативных документов. И по опыту знаю, что это редко приводит к желаемому результату, ведь на каждую позицию, которую предлагают многочисленные желающие, нельзя ответить по каждому пункту. Хорошо если «за», а если «против» – нужно аргументировать… Я, по крайней мере, еще ни разу на свои сравнительные таблицы не получала хорошо аргументированных отказов. Но не хотелось бы постоянно находиться в конфронтации и критиковать. Минздраву нужно пересмотреть необходимость столь широкого регулирования. Некоторые вещи вообще можно автоматизировать или, как сейчас можно, – подверг­нуть цифровой трансформации и не заполонять и без того сложную работу врача. И Минздраву бы стало легче. Согласитесь, что люди, служащие на государственной службе, не должны сами разрабатывать программные документы, стандарты, приказы, правила и порядки, они должны заниматься иными вещами: обеспечением глобальных условий для реализации программ, обеспечением стратегического развития, реализацией профилактической направленности, сохранением здоровья и так далее.

– Есть ли у Вас информация, насколько эффективным оказалось страхование профес­сиональной ответственности в других станах?

– Я не делала детализированного обзора. В большинстве случаев это приводит, прежде всего, к развитию страхового бизнеса, околострахового теневого сегмента – разные «помогайки», которые за процент от выплат помогают сутяжничать. Мне очень нравится модель больничных касс. Когда сами больницы формируют кассу и управляют этим. Но есть очень маленькие клиники, которых не спасет эта модель. Я здесь не профессионал. Но нужно понимать, что поправки в два закона не изменят ситуа­цию к лучшему, если не проводить глубинных необходимых изменений.

Хотя есть интересный кейс: некоторое время назад в Украи­не исполняющим обязанности министра здравоохранения была определена американка украинского происхождения. Как известно, США относится к странам с жесткой регуляторикой в отношении качества лекарственных средств, технологий. Одним из ее новшеств было принятие в Украине регистрации лекарственных средств и, что важнее, клинических руководств, если они одобрены к применению в странах с жесткой регуляторной политикой, ОЭСР, например. Это привело к повышению качества и доступности. Что стало дальше, мне неизвестно. Меня всегда интересует опыт стран, которые изначально были в условиях, подобных нашим, – с высокой степенью коррупции, с вертикальной системой управления или схожими чертами. Достаточно быстро поменялось качество медицинской помощи в Грузии, Корее, Турции. Нужно понимать и перенимать полезные вещи, на мой взгляд.

– Знаю, что Вы ратуе­те за декриминализацию 317-й статьи УК. За последние три года из страны уехали более трех тысяч медработников. Видите ли Вы причину в том, что права медиков в стране становятся все более призрачными?

– Декриминализация, на мой взгляд, – это замена тюремного заключения на отстранение от работы, лишение лицензии, в крайнем случае – ограничение свободы вместо изоляции, экономические санкции. Система жесткого наказания демотивирует. У нас в стране беременных женщин медики боятся больше, чем ядерной угрозы. Штрафы, выговоры, заявления на увольнение «с открытой датой» – до сих пор это средневековье прак­тикуется, «посадки» в тюрьму, попытки решить ситуацию любым путем: избавить женщину от беременности, положить без показаний в стационар, где всегда высокий риск внутрибольничной инфекции. Помню случай, когда доктора осудили за кровотечение после трепанобиопсии, после этого многие врачи вообще избегали делать трепанобиопсию, но из-за страха быть наказанным за неоказание помощи пытались отправить пациента в республиканский центр, так сказать, переложить ответственность. Все это – неизбежные проблемы после угроз наказания. Слышу, как иногда более опытные врачи советуют молодым не оказывать экстренную помощь на улице, в самолете, вообще никому не говорить, что ты врач, если ты не на рабочем месте, так как могут осудить за неправильное оказание первой помощи. Посмот­рите, как работают медики на скорой помощи. Крайне редко их благодарят, а они – в жесточайшей зоне риска. Медиков бьют, убивают, угрожают, их поносят со всех сторон, на отчетах и коллегиях первые слайды – о многочисленных дефектах вместо анализа, откуда эти дефекты, что привело к этому. Недавно видела в Instagram ролик, где эмоцио­нальная пациентка привела на разборки к врачу двух каких-то огромных мужчин в тренировочных костюмах, один из них даже делал какие-то угрожающие приседы перед доктором. Вы себе можете представить, чтобы такое случилось, например, у акима или министра, или в банке? Пришел бы недовольный врач к акиму с двумя спортивного телосложения «охранниками» и начал бы «качать» права? Думаю, только в анекдоте. А почему? Честь, совесть и достоинство медицинского работника обществом на всех уровнях попрано. Все хотят видеть интеллигентного, образованного, доброго, участливого врача-бессребреника, но при этом к себе этих требований не предъявляют. При таком подходе умные, талантливые и совестливые не придут в сферу, где таких ценностей нет, а те, кто уже пришел, уедут их искать, в итоге останутся их антиподы. Сейчас безопаснее уехать или переквалифицироваться в другую профессию.

Уголовный кодекс, с одной стороны, должен защищать статус медицинского работника, с другой – пациента. Но при этом не угрозой изоляции. Если кардинально страна к переменам не готова, нужно рассмотреть возможность наказания при наличии умысла навредить, в остальных случаях – санк­ции, о которых я говорила ранее, при условии институциональных изменений подходов к управлению качеством и образованию в медицине.

– К каким последствиям, по-вашему, может привести закон о страховании профответственности медработников?

– Если не предусмотреть все риски или хотя бы не попытаться их минимизировать, это приведет к росту жалоб, в основном, среди тех, кто захочет получить деньги таким путем, усилению нагрузки проверками на медиков и неизбежному оттоку кадров.

– Ирина, если позволите, несколько личный вопрос. Вы профессионал высочайшего уровня. Знаю, что Вас регулярно зовут на работу в другие страны. Вопрос такой: почему вы не уезжаете?

– Раньше мне хотелось что-то качественно изменить. У меня была мечта создать гематологический центр, отвечающий мировым стандартам, в котором наряду с высокими технологиями будут реализованы принципы ведения пациента в полном цикле. Сейчас меня останавливают только мои пожилые родители, пациенты и коллектив. Не хочу их оставлять.

– Спасибо Вам за интервью. Надеюсь, мнение, а я так понимаю, это консолидированное мнение всего думающего медицинского сообщества, будет услышано. В свою очередь «Казахстанская правда» предлагает площадку Министерству здравоохранения и парламентариям для альтернативного мнения.