Что не так с коэффициентами и нормативами?

Дело в статусе?

В Казахстане сегодня широко обсуждается инициатива Минздрава, касающаяся требований к частным центрам семейного здоровья (ранее СВА). По новым правилам к каждому ЦСЗ должно быть приписано не менее 10 тыс. человек.

О том, какими негативными последствиями для медицинских организаций и их пациентов может обернуться это и ряд других не менее спорных нововведений, рассказывает Виктор Тильман, врач высшей категории, руководитель первого в Казахстане и СНГ подобного медицинского учреждения, соучредитель и член национальной ассоциации Primary Helth Care.

– Я бы обозначил несколько основных проблем на сегодня, которые ставят под вопрос дальнейшую работу сотен частных ЦСЗ страны, – начинает разговор Виктор Тильман. – И первая из них характерна именно для новообразованной облас­ти Улытау.

Для жезказганских учреждений первичной медико-санитарной помощи неурядицы начались в конце прошлого года, когда все они подали заявку на госзаказ в фонд медстрахования. По данным заявкам в течение года ЦСЗ перечисляют подушевой норматив на каждого пациента, они в свою очередь на эти средства предоставляют гарантированные диагностические, консультационные и лечебные услуги жителям региона.

В 2022-м Жезказган стал областным центром, утратив статус моногорода. Согласно закону с 2023 года изменился и коэффициент плотности населения для его ЦСЗ – с 1,39 до 1, то есть финансирование амбулаторий сократилось сразу на 40%.

– Этот подушевой норматив действует на территории всей страны, – продолжает Виктор Викторович. – Однако стоит учесть, что область Улытау на особом положении, ведь наш регион еще и самый малочис­ленный в стране, в областном центре проживает всего 90 тысяч населения. А финансирования нам сегодня катастрофически не хватает. По логике и с учетом существующих реалий его нужно оставить хотя бы на уровне прошлого года – 1,389.

С учетом неразвитой медицинской инфраструктуры это большие бюджетные потери для амбулаторий, ведь в облас­ти до сих пор не решен вопрос дефицита узких специалистов, не хватает качественного диагностического оборудования. Тех же онкобольных и пациентов со сложными заболеваниями семейные врачи направляют на операции и дальнейшее лечение в Караганду, Алматы, Астану. Все эти услуги ЦСЗ оплачивают из подушевого финансирования. Стоит отметить, что после отделения области Улытау некоторые карагандинские клиники стали выставлять счета по коммерчес­ким ценам, которые в два, а то и в три раза выше. Как обеспечить всех больных полагающимися им услугами за такие деньги?

Жезказганские медики просят сделать исключение из правил до лучших времен, обращались во все инстанции: к депутатам, в министерство, непосредственно к министру здравоохранения Ажар Гиният, когда она приезжала в регион с рабочей поездкой. Вопрос обещали рассмотреть в начале года, но уж и третий квартал завершен, а воз и ныне там.

Как работодатель каждый руководитель ЦСЗ обязан соблюдать приказы министерства об оплате труда медработникам: зарплаты они должны поднимать и платить своевременно. Но тогда что остается на дополнительные обследования пациентов? Врачи настаивают, что этот подушевой норматив введен в ущерб населению, а новая расчетная линейная шкала только усугубляет положение.

– Линейная шкала была введена Минздравом по всему Казах­стану, – отметил Виктор Тильман. – К примеру, выделили 100 тысяч тенге на услуги по ОСМС, а ЦСЗ не уложился в эту сумму, потому что пациенту потребовались дополнительные УЗИ, МРТ, анализы, и мы потратили 120 тысяч тенге. Фонд медицинского страхования нам возместит только 100 тысяч. Остальное – наша проблема.

Врачи настаивают, что сложившаяся сегодня ситуация с большими кредиторскими задолженностями медучреждений друг другу – это вина республиканского медицинского фонда страхования. На дворе октябрь, а больницы и ЦСЗ получили финансирование за июль, а в некоторых регионах еще ждут июньских выплат, – констатировал Виктор Викторович.

На грани закрытия

Сложная ситуация намечается­ также из-за инициативы Министерства здравоохранения в части требований к частным центрам семейного здоровья.

– Три месяца назад нас огорошили тем, что, согласно новому приказу министерства, фонд медстрахования не будет заключать договоры с частными медорганизациями первичной медико-санитарной помощи, к которым прикреплено менее десяти тысяч населения, – продолжает Виктор Тильман. – В Жезказгане десять объектов ПМСП, семь из них – это ТОО, частные амбулатории. Но государственные клиники это нововведение не затронет, а вот четыре из семи городских ТОО могут закрыться. В моем ЦСЗ около 13 тысяч прикрепленных человек, но как же другие цент­ры, как быть с их пациентами? Считаю, что это бухгалтерский подход к работе медучреждений в самом худшем его варианте.

Доктор уверен, что этот приказ может уничтожить всю сложившуюся систему. В далеком 1978 году на большой конференции по первичной медико-санитарной помощи, организованной ООН, была принята известная во всем мире Алма-Атинская декларация. Тогда впервые заговорили о шаговой доступности для пациентов семейных врачей и клиник.

Несостоятельным Виктор Тильман считает и довод чиновников, которые уверены, что если к центру приписано менее 10 тыс. человек, то это нерентабельно в первую очередь для самих ЦСЗ.

– Мы работаем более двадцати лет в этой сфере, – подчеркнул он. – Лично я – 28 лет, с 1995 года, начинал с четырех тысяч населения. 15 сентября стартовала ежегодная кампания по свободному выбору пациентами ЦСЗ, которая продлится до 15 ноября. И если на данный момент только в Жезказгане четыре частные ЦСЗ могут быть закрыты, то сколько будет по окончании кампании – неизвестно.

Предполагаемое закрытие повлечет за собой вопрос трудо­устройства высвободившегося медперсонала. Да и как объяс­нить жителям того или иного района, пенсионерам, людям с ограниченными возможностями, что теперь им придется дольше добираться к семейному врачу? Учли ли в новом проекте закона интересы населения? А интересы предпринимателей?

Это нововведение будет действовать не только в больших городах, но и по всей стране, не затронет только села и моногорода. Но загвоздка в том, что оно противоречит государственному нормативу сети организаций здравоохранения: в июне прошлого года Министерство здравоохранения издало приказ, согласно которому во врачебной амбулатории должно числиться от 1,5 тыс. до 10 тыс. человек. В центрах ПМСП – от 10 тыс. до 30 тыс. человек. В поликлиниках – свыше 30 тыс. населения.

В медицинской национальной ассоциации Primary Helth Care подсчитали, что из 257 частных медорганизаций ПМСП 126 пос­тавщиков имеют население менее 10 тыс., то есть половина из них будет закрыта или поглощена другими ЦСЗ, а десятки тысяч казахстанцев могут недополучить гарантированный объем бесплатной медпомощи.

– Могу сказать, что все жезказганские ЦСЗ, вне зависимости от количества прикрепленных пациентов, работают нормально, – заверил Виктор Тильман. – Нет ни кредиторских задолженностей, ни просрочек по зарплате. Кто должен решать, рентабельны они или нет? Кто защитит права предпринимателей?

Лимит на соисполнение

Эта инициатива министерства также может негативно отразиться на качестве медпомощи пациентам, считает Виктор Тильман.

– Соисполнение – это когда мы направляем наших больных на консультацию в другие медучреж­дения, – уточнил он. – Например, на обследования, поскольку у нас нет рентген-кабинета, МРТ, таких узких специалистов, как кардиолог или ревматолог. Это нормальная практика. Теперь, когда Жезказган стал областным центром, нам говорят, что имеем право направлять на соисполнение только 30% пациен­тов, а 70% их потребностей мы должны погашать у себя в ЦСЗ.

Следуя логике министерства, каждый центр семейного здоровья должен укомплектоваться дорогостоящим оборудова­нием, предоставить кабинеты и часы всем узким специалистам. И даже за собственные средства ЦСЗ не будут иметь права оплачивать консультационные и диаг­ностические услуги в других медучреждениях.

На 10 тыс. пациентов в каждом ЦСЗ положено всего 0,3 должности кардиолога, аллерголога – 0,05, онколога – 0,02, нефролога – 0,07, эндокринолога – 0,2, уролога – 0,15. И это при том, что в Жезказгане работает всего один нефролог на область! А ведь это только малая часть списка. При таком дефиците специалистов одна из серьезнейших проблем для региона – как выйти из положения медорганизациям? Эта идея основывается на том, что человек должен получать все медуслуги в одном месте. Но она вновь упирается в финансирование, которое урезали. Оборудование стоит дорого, да и нужен ли каждому ЦСЗ маммограф или МРТ?

Установление лимита на соис­полнение отразится в первую очередь на пациентах, ведь цент­ры будут вынуждены ограничивать их в консультативно-диагностических услугах. В худшем варианте развития событий бесплатные сегодня услуги – то же УЗИ и ряд анализов – могут стать платными для населения.

Минус дневные стационары

Еще одно спорное предложение Министерства здравоохранения – запретить заключать договоры с организациями, которые оказывают стационарозамещающую помощь, но у них нет прикрепленного населения.

– У нас при амбулатории есть свой стационар, – говорит директор ТОО «Тильман». – Но в Казахстане работают около двухсот организаций, которые приобрели здание, койки, оборудование и оказывают стационарозамещающую помощь, потому что не каждому пациенту требуется круглосуточное наблюдение в больнице. И если в нашем отделении не хватает мест, то мы обращаемся за услугой в другой дневной стационар.

Если эти учреждения зак­роются, больные хлынут в круг­лосуточные поликлиники и многопрофильные больницы, которые и так переполнены, а некоторые еще и по уши в долгах.

Есть ли выход?

Чтобы нивелировать урон организациям первичной медико-санитарной помощи, а также качеству медицинского обслуживания, медики национальной ассоциации Primary Helth Care предлагают исключить из правил закупа услуг требования по десяти тысячам населения. Есть смысл в том, чтобы договоры сроком на год заключать с медучреждениями, у которых нет аккредитации. Аккредитованным медорганизациям первой категории предлагается­ установить срок договора на 3 года, а аккредитованным по высшей категории – на 5 лет. Такая инициатива позволит медицинским организациям планировать расходы на несколько лет вперед.

В сложившейся ситуации по проекту приказа Минздрава в Казахстане создана инициативная группа, в которую вошли 224 частные медорганизации из разных областей страны. С учас­тием их представителей была проведена пресс-конференция в Астане. Недавно медики из десяти регионов собрали 1 389 подписей в поддержку ЦСЗ и направили обращение Главе государства с просьбой вмешаться и помочь бизнесу в сфере здравоохранения.

По второму пункту Виктор Тильман, как соучредитель и член национальной ассоциации, настаи­вает на исключении из закона нормы установления лимита на соисполнение, ведь его негативные последствия для работы ЦСЗ и пациентов очевидны.

Следует отменить и запрет на заключение договоров ФСМС с медорганизациями, оказывающими стационарозамещающую помощь и не имеющими прикреп­ленное население. Данный запрет ущемляет права предпринимателей, работающих на рынке медицинских услуг и вложивших серьезные средства в создание и развитие дневных стационаров, резюмировал специалист.