Работа над ошибками

Несмотря на усилия медицинской общественности, которая через официальные средства массовой информации уже не раз объясняла, что предлагаемые поправки в законодательство не позволят увести врачей от ответственности, в соцсетях все сводится к одному – врачам дают право стать палачами в белых халатах, управу на которых не найти.

Данная тема в соцсетях всегда собирает множество комментаторов, не особенно вникающих в суть дела, зато громко заявляющих о том, что уголовную ответственность врачей за плохую работу нужно только усиливать. И это неудивительно – ведь качество медицинского обслуживания у нас действительно хромает. А если прибавить сюда еще и не всегда результативное лечение, то картина вовсе складывается мрачная.

Но в том и опасность соцсетей, что пробраться здесь через месиво непроверенной информации, выдаваемой за истину в последней инстанции, совсем непросто, и объективные данные из первых уст просто утопают в потоке эмоций, амбиций, а порой и откровенной глупости.

Спросите своих друзей, знакомых, родных, которые не вникали специально в тему, что они слышали по поводу законодательной инициативы. И вы наверняка получите в ответ: «кажется, врачей перестанут сажать за халатность», «ну, теперь начнется торговля наркотичес­кими препаратами, медиков же нельзя будет наказывать», «и прежде никаких компенсаций от врачей не добиться, а теперь и подавно».

А между тем все обстоит с точностью до наоборот.

К нам в редакцию тоже поступают письма от читателей, которые поднимают эту тему. Одно из пос­ледних оказалось очень эмоциональным, явно от неравнодушного человека, и оно как нельзя лучше характеризует отношение некоторых, а, возможно, даже многих казах­станцев к актуальному вопросу. Вот лишь несколько строчек из письма Мадины Усеновой, доктора философских наук, профессора (письмо слишком объемное, чтобы напечатать его полностью, но даже по отрывкам можно составить представление о позиции автора):

«В последнее время в СМИ активно обсуждается проблема о праве врача на ошибку. Очень сильно удивилась, что теперь эта проблема по инициативе минист­ра здравоохранения Елжана Биртанова обсуждается и в Мажилисе Парламента. Образованные, здравомыслящие сенаторы на правительственном уровне на полном серьезе обсуждают этот вопрос и рекомендуют «начать официальное обсуждение этого вопроса». Причем речь не идет об ужесточении наказания врача за ошибку, которая, возможно, стоила чьей-то жизни, а о том, чтобы узаконить врачам право совершать ошибки! И вот это просто чудовищно.

А что такое «врачебная ошибка» как непрофессионализм, халатность, безответственность? …Интересно, где-нибудь в мире есть страна, народ, который пусть не сегодня, а когда-то, в исторические времена, подарил врачам вот такое право отправлять своих соотечественников на тот свет… Я лично не понимаю логику и смысл самой постановки вопроса – право на врачебную ошибку. Почему такую привилегию должны получить только врачи? Может, стоит дать право на шоферскую ошибку? Бухгалтерскую?»

И вроде правильные вопросы задает автор, и переживания ее понятны каждому. Но только разработчики законопроекта никогда не говорили об узаконивании халатности врачей, они как раз таки настаивают на том, что не должно быть понятия «врачебная ошибка» – куда более уместен термин «медицинский инцидент», ведь он может коснуться и среднего медперсонала.

«Казахстанская правда» предоставляет площадку экспертам для того, чтобы они в очередной раз рассказали, какие законодательные поправки предлагаются и в каком русле идет обсуждение темы врачебных ошибок.

* * *

В Мажилисе Парламента РК сейчас находится проект Кодекса «О здоровье народа и системе здравоохранения», а также проект сопутствующего ему Закона «О внесении изменений и дополнений в некоторые законодательные акты Респуб­лики Казахстан по вопросам здравоохранения». Подробнее об этом рассказывает министр здравоохранения Елжан Биртанов, причем рассказывает на типичных примерах:

«Я вновь хочу акцентировать внимание – мы не предлагаем выводить врачей из-под ответственности вообще. В Уголовном кодексе есть статьи, которые касаются именно медицинских работников и их наказания за халатность, за неоказание медицинской помощи, за фальсификацию документов, за торговлю лекарствами. Эти специфические статьи никто не трогает. Главная проблема связана с другой статьей и формулировкой – за ненадлежащее исполнение своих обязанностей, повлекшее за собой тяжкий вред здоровью. Вот этот блок и нужно конкретно детализировать.

Ненадлежащее исполнение может быть вызвано определенными причинами, не связанными с нежеланием работать или халатностью. Например, опытный врач из научного института приезжает в районный центр обучать врачей, мы заставляем их это делать, чтобы повышать уровень сельских коллег. И вот он проводит там операцию – на той базе, при том оснащении, и возникает осложнение.

Пострадавший подает на врача в суд. Есть моральный ущерб, физический ущерб, но врача преследуют уголовно, лишают его права заниматься медицинской деятельностью, и это при нынешней нехватке медиков. К тому же тем самым его лишают источника к существованию – он больше ничего не умеет. Как ему кормить детей?

Он не проявлял халатность. Он сделал все от него зависящее, но не смог помочь идеально, и это может быть связано с тысячей причин. Часто даже и не знаешь, с чем именно. Ни один самый опытный хирург не может быть уверен до конца операции, что все пойдет по плану. Даже если он сотни раз проводил такие манипуляции. Ни один реаниматолог не уверен, сможет ли он завести сердце пациента, до тех пор, пока оно не забилось, даже если за плечами врача тысячи спасенных жизней.

В этих случаях у нас всех греб­ли под одну гребенку – ненадлежащее выполнение стандартов. И хотя стандарт предполагает собой 500 всевозможных различных шагов, но все-таки это усредненный алгоритм, продуманный на основе научных исследований, в результате анализа тысяч случаев пролеченных больных. И не всегда получается следовать по нему от и до.

Мы за то, чтобы была справедливость и элементарная логика. Сегодня в медицине оказание медицинской помощи исключительно по инструкции невозможно, и ни в каких странах не применяется, то есть врачам дается возможность адаптации этих инструкций к индивидуальным особенностям организма. Мы же столкнулись с тем, что неправильно трактуется несоблюдение стандартов, поскольку есть ситуации, когда врачи вынуждены не соблюдать стандарты, отклоняться от них. И в таких случаях было возбуж­дено свыше 300 уголовных дел в отношении врачей.

Еще одно новшество, которое мы предлагаем, касается страхования рисков, что поможет выплачивать материальный ущерб в том случае, если он будет принят решением суда. Сейчас все это ложится непосильным бременем и на врачей, и на медицинские организации, у которых нет возможнос­ти найти свободные средства».

* * *

В рабочую группу, где сейчас идет активное обсуждение законопроекта, входит и депутат Мажилиса Парламента Иван Клименко. Он также отмечает, что нововведения направлены в первую очередь на стабилизацию ситуации:

«Нужно снизить градус общественного негатива, который только тормозит развитие сис­темы здравоохранения, но при этом никто не намерен создавать условия, когда халатность и безответственность медицинских работников можно будет скрыть.

Сегодня в Казахстане необходимо трансформировать понятие «врачебная ошибка» и отношение общества к нему.

Несмотря на возрастающие требования и повышенное внимание к безопасности пациентов, к качеству медицинского обслуживания, неблагоприятные результаты при лечении все еще встречаются в клинической практике. При этом важно понимать, что если возникла такая ситуация, то крайне негативные, суровые последствия могут быть и для лечащего врача, и в целом для медицинского учреждения.

Я считаю, что попытки упрос­тить врачебную ошибку до правонарушения противоречат исходному смыслу, исторически вложенному в это понятие. В медицине очень много неизученного, здесь постоянно обновляются и пересматриваются знания, а общепринятое ранее лечение со временем может расцениваться как неверное. И наоборот, многие прогрессивные начинания, которые сегодня не оспариваются, когда-то считались глубоко ошибочными.

Ведущий патологоанатом И. В. Давыдовский говорил, что слово «врачебная» не просто указывает, что ошибка совершена врачом, а не кем-то другим, оно означает ограниченную возможность врача в данном случае, несмотря на его добросовестное отношение, а иногда и неизбежность ошибки из-за несовершенства самой медицины. Великий хирург Пирогов настаи­вал на том, что практичес­кие ошибки надо рассматривать не как нечто постыдное и нака­зуемое, а как нечто неизбежное, при этом поспешить постичь механизм этих ошибок.

В научном медицинском сообществе врачебная ошибка никогда не являлась юридическим понятием. В настоящее время, когда напряженность, связанная со здравоохранением, явно растет, попытка подобной трактовки только препятствует решению сложной проблемы.

Между тем каждому из нас нужно понять – часто существуют обстоятельства, не зависящие от медицинского работника, которые влияют на результаты лечения пациентов. У нас же насаждается миф о том, что врачебные ошибки обусловлены ненадлежащим моральным обликом наших врачей, пробелами в образовании, безграмотностью, коррумпирован­ностью. Все это связывают воедино с недостаточным репрессивным конт­ролем со стороны государства, правоохранительных органов, недостаточными карательными санкциями по отношению к врачу.

В итоге на второй план отходит вопрос – а насколько справедливо во всем винить врача в каждом конкретном случае? Получается, что нередко в общест­ве между врачебной ошибкой и халат­ностью ставится знак равенства, тогда как они отражают совершенно разные явления.

Следует ли вообще использовать термин «ошибка» в медицине? Учитывая растущую обеспокоенность общественности по поводу влияния медицинских ошибок на судьбу пациентов, мы не должны игнорировать глубокий психологический эффект, который ошибки могут оказывать на медицинских работников, совершающих их.

Сейчас в Мажилисе активно обсуждается новая редакция проекта Кодекса «О здоровье народа и системе здравоохранения», в который внесены понятия «медицинский инцидент» и «неблагоприятное событие». И здесь есть несколько принципиальных моментов.

Первое – врач не должен расплачиваться за медицинский инцидент, но пациент должен получать компенсацию за нанесенный ему вред.

Второе – важны не только изу­чение каждого отдельно взятого инцидента, но и научный анализ для выявления системных причин.

Третье – вопрос с защищен­ностью наших докторов актуа­лен как никогда прежде. Если врач юридически защищен, то он будет уверен в своих действиях, что существенно уменьшит рис­ки допущения им ошибок, да и в целом повлияет на привлекательность профессии. Стоит ли напоминать о дефиците кадров?

Если мы хотим повысить безопасность пациентов, то должны говорить на одном языке. Понятие «медицинский инцидент», представленное в проекте кодекса, на мой взгляд, поможет перевести дискуссию из плоскос­ти заведомого осуждения общест­вом всего здравоохранения и врачебного сообщества в русло позитивной направленности на минимизацию и искоренение проблемы».

* * *

Врачебная ошибка – далеко не всегда преступление, это важно понять. Как и то, что медицинская общественность заинтересована в том, чтобы такие случаи не замалчивались, а тщательно разбирались, анализировались, ведь только такой подход поз­волит медицине развиваться и дальше. В этом уверена опытный врач, авторитетный организатор здравоохранения, президент Общественного фонда «Аман-саулық» Бахыт Туменова.

Бахыт Ниязбековна входит в Национальный общественный совет Минздрава РК, а также в рабочую группу по обсуждению законопроекта нового Кодекса о здоровье. Вот ее мнение:

«Во время работы над законопроектом я буду настаивать на двух принципиальных моментах. Нам важно определиться с четкой формулировкой понятий «медицинская ошибка» или «медицинский инцидент» (а медицинский, потому что такая ситуация может затронуть и фельдшера, и медсестру). По мне, не так важны слова «ошибка» или «инцидент» как критерии, описывающие, характеризующие ситуацию.

И второе, нужно понять разделение – в каких случаях медик привлекается к уголовной ответственности, а в каких нет.

Если врач сделал все, что он мог в данной конкретной ситуации, он не должен привлекаться к уголовной ответственности.

Один и тот же тяжелый больной мог поступить в многопрофильную, хорошо оборудованную больницу, а мог попасть к врачу в глубинке. В той же Европе гораздо проще организовать медицинскую помощь – там высокая плотность населения. У нас в каждом селе компьютерный томограф не поставишь и врача невропатолога, окулиста не посадишь.

Есть еще вариант – больной поступил с очень редким заболеванием. Третье – может быть и атипичное течение заболевания, которое не укладывается ни в какие учебники и справочники. Четвертое – может быть, больной скрыл картину заболевания – не сказал, что три месяца болен, был у знахаря, получает препараты. Кстати, скрыл – это не значит промолчал, вдруг у него и возможности все это рассказать не было. Пятое – есть молниенос­ные заболевания, например, состояние токсического шока, молниеносная форма менингококковой инфекции, которая за сутки может увести даже крепкого, прежде здорового человека.

А есть случаи, когда от уголовной ответственности нельзя освобождать. Когда врач не сделал то, что он должен был сделать. То есть халатно отнесся к своим обязанностям.

Сравните две ситуации. Человек средних лет обратился в поликлинику с жалобами на боли за грудиной. Один врач может дать ему перцовый пластырь и ограничиться, а другой учтет, что сейчас болезни сердца молодеют, что у больного лишний вес и давление у пациента повышалось, и тут же направит того на ЭКГ. Вот первое отношение – как раз халатность.

Врачебные ошибки были, есть и будут. Такова жизнь. И как бы прискорбно это ни звучало, но на врачебных ошибках учатся. Приведу пример.

Сейчас во всем мире, когда во время операции удаляют один из парных органов, например, почку, ставится специальная отметка, чтобы сразу было видно, какая из них удаляется – правая или левая. Специалисты говорят, что это стали делать после того, как произошла ошибка, и медики удалили не тот орган.

Так что в каждой конкретной ошибке надо разбираться, досконально изучать ее. Почему переписываются стандарты лечения – алгоритмы действий? Потому что медицина не стоит на месте, постоянно выявляются новые факты.

Если мы ко всем медикам будем подходить априори как к преступникам, возникнет риск того, что многое будет скрываться.

Между тем врачи учатся всю жизнь, это одна из самых сложных профессий. И, собственно, профессиональные научные рис­ки растут. Например, раньше мы выхаживали недоношенных детей массой до килограмма, а теперь – до 500 граммов. И это очень хорошо, но ведь выходить такого ребенка гораздо сложнее, как и рисков совершить ошибку.

Здравоохранение и медицина касаются человека еще до его рож­дения, если родители не могут забеременеть, и даже после его смерти, когда встает вопрос, например, о посмертном донорстве. Нетрудно представить всю меру ответственности, налагаемую на эту сферу.

К сожалению, общество зачас­тую забывает о собственной ответственности за свое здоровье – все хотят прожить 120 лет и ни разу не чихнуть, но не все задумываются о том, что пьют и едят, какой образ жизни ведут. И это отодвигается на второй план: учитель виноват, что мой ребенок плохо учится, а врач виноват, что у меня без конца насморк. А как много у нас самолечения!

Ко всему этому стоит добавить общее недовольство граждан, направленное в сторону государственных структур. В какой-то степени это транслируется и на сферу здравоохранения. Но разве может такой подход не отразиться на врачах?

В ходе одного из последних отчетов министра прозвучала шокирующая цифра – по стране не хватает более 7 000 врачей. Я знала, что есть дефицит кадров, но чтобы настолько?! Сказывается невысокая заработная плата, большая нагрузка, а плюс к этому – море критики и негатива. Существует и психоэмоциональное выгорание, ведь смерть больного, даже обреченного, не проходит просто – это переживания не только для родственников, но и для медиков.

И все это тоже нужно учитывать, когда идет речь о реформировании законодательного поля. Мы не преследуем цели увести медиков от ответственности, наша цель – создать справедливые условия для качественного здравоохранения».