«Зубная» боль дантистов

Речь идет о приказе № 31 министра здравоохранения РК от 24 февраля 2023 года «Об утверж­дении стандарта организации оказания стоматологической помощи в Республике Казахстан». Документ вступил в силу 14 марта. Он объемный, с множеством приложений. А смысл его – в рег­ламентации сферы стоматологии: где, кто и каким образом может лечить зубы.

Самое любопытное, в 2017 году в Минздраве уже анонсировали аналогичный документ. В тот раз профессиональное сообщество встретило его резко негативно. Мажилисмен Меруерт Казбекова в своем депутатском запросе назвала подобный регламент не столько лечащим, сколько калечащим.

В этом году приказ за подписью главы Минздрава Ажар Гиният увидел свет в тот период, когда прежний состав Мажилиса прекратил полномочия, а выборы в новый еще не состоялись. Другими словами, у депутатов не было шансов повлиять на его судьбу.

В том, что ведомство взялось за разработку стандарта, нет ничего удивительного – такое требование содержит Кодекс «О здоровье народа и системе здравоохранения». Зато немало занимательного в содержании самого документа. Например, введено различие между понятиями «специалист с профессиональным медицинским образованием» и «профильный специалист». К первым причислили зубных врачей, или дантистов, а ко вторым – стоматологов с высшим образованием.

Дантистам – зубным врачам в соответствии со ст. 9 Стандарта разрешили оказывать только помощь на первичном уровне – консультировать, лечить не­осложненные формы кариеса. А в сферу ответственности стоматологов, или врачей с высшим образованием, отнесли все лечение на вторичном уровне (ст. 11).

В Минздраве нововведение ­объяснили стремлением повысить в стране уровень стоматологи­ческой помощи. Как аргументировали в ведомстве, пациент, которому нужен, например, кардиолог, придет на прием не к медсестре, а к врачу.

Проект Стандарта вроде бы проходил обсуждение. В мае 2022-го Минздрав посвятил ему совещание: главный внештатный стоматолог страны Назым Бектурганова с удовольствием рассказала о нормах, направленных на профилактику стоматологических заболеваний, вплоть до учебной программы для учеников младших классов о том, как правильно чистить зубы.

– Необходимо интегрировать стоматологические клиники с системой е-лицензирования, – отметила тогда же министр Ажар Гиният. – Это даст прозрачность, контроль, анализ ситуации в сфере оказания стоматологической помощи. Мы сможем превентивно принимать меры по совершенствованию того или иного алгоритма оказания медуслуг.

В первый день декабря 2022-го ссылку на проект Стандарта дал портал информационной поддерж­ки менеджеров здравоохранения. Как значилось в аннотации, до­кумент доступен для публичного обсуждения на сайте «Открытые НПА» до… 7 декабря.

– Мы узнали о приказе, которым утвердили Стандарт, за три дня до его вступления в силу, – с возмущением рассказала руководитель ТОО «Стоматолог» Бота Насиева. – Нас никто не удосужился с ним ознакомить ни на уровне республики, ни в области. Если где-то экспертов и привлекали к оценке, то в узком кругу. Широкого, открытого обсуждения в профессиональном сообществе не было. Нас просто поставили перед фактом!

Новый документ шокировал стоматологов. На имя министра здравоохранения было экстренно направлено коллективное обращение с просьбой внести в приказ № 31 изменения. Как указано в тексте, данный акт грозит коллапсом всей системе оказания стоматологической помощи. Пациенты начнут получать отказы в лечении, это грозит осложнениями.

В ответ в департаменте организации медицинской помощи Минздрава уведомили: предложение принято в работу, его рассмотрят.

– Мы связались со специалис­том департамента, – говорит главный врач высшей категории Лидия Титиевская. – Стали приводить доводы. Но такое впечатление, что нас не хотят слышать. И этот приказ, и Стандарт обсуждают только с теми, кто их продвигает.

«Беспомощный» стандарт

Основные диагнозы, с которыми приходят пациенты в стоматологические кабинеты, – это кариес, пульпит и периодонтит. В медицинских колледжах студентов в теории и на практике учат тому, как лечить каждое из этих заболеваний. Именно зубные врачи со средним профессиональным образованием на протяжении многих лет помогали тем, кто пришел с зубной болью. Чистили, ставили пломбы, спасали от нагноений… Это непростой, затратный по времени, энергии и эмоциям труд.

Помимо повседневной практики дантисты раз в пять лет еще проходят повышение квалификации, получают сертификат. Главврачи в качестве примера привели усть-каменогорского доктора, чьи работы сегодня как образцовые служат своего рода методическим пособием при обучении студентов в вузе. В детской стоматологии, которой руководит Бота Насиева, у каждого из восьми дантистов стаж работы по 10 лет и больше. Каждый – уникальный профессионал, умеющий найти подход к ребенку, знающий, как помочь маленькому пациенту.

– Образование – это же не только диплом, – пояснила зубной врач.  – В нашей профессии очень важны наработанные с годами опыт, стаж, подход к пациентам. Я не видела еще ни одного стоматолога с высшим образованием, который бы после университета пришел работать на детский прием. Это очень трудная, рутинная работа. Только благодаря тому, что ее взяли на себя дантисты, у врачей с высшим образованием появилась возможность осваивать передовые технологии, заниматься имплантами, винирами.

И таких врачей приказ № 31, по сути, теперь оставил за бортом профессии! Дантистам дали право только на первичную помощь – профилактику плюс лечение неосложненных форм кариеса.

– Профилактика – это осмотр и направление к другим специалис­там, – дала комментарий опытнейший главврач Лидия Титиевская. – Когда-то такие кабинеты работали на предприятиях и в школах, но они давным-давно закрылись. Сами люди на осмотры по собственному желанию, как все понимают, не ходят. У нашего населения еще не тот уровень культуры. Кроме того, эта работа практически не оплачивается. По системе обязательного медстрахования осмотр одного ребенка оценивается в 70 тенге. Чтобы заработать 7 тысяч тенге, надо 100 детей принять. Это абсурд!

По словам медика, как правило, наши пациенты до последнего тянут с визитом в поликлинику. Тех, кто обращается с проблемой в начальной стадии, можно по пальцам пересчитать. Поставить диагноз заранее невозможно. Как правило, он выясняется на этапе препарирования. Врач начинает лечить – бор проваливается в яму, потому что у человека уже пульпит или перио­донтит – те самые осложнения, которые зубным специалистам со средним профессиональным образованием лечить запретили.

Если следовать приказу, дантист обязан остановить лечение и сказать: «Дальше отправляйтесь к врачу с высшим образованием». Мыслимое ли дело? А если речь идет об отдаленном районе, где не то что к стоматологу – к дантисту не всегда попадешь? А если острая зубная боль у ребенка? Дантист должен отправить родителей в поисках врача в областной центр за 300–400 км?

– В Восточном Казахстане заметный дефицит врачебных специальностей стоматологического профиля, – поделилась доводами стоматолог Ляззат Кисанова. – У нас на весь регион меньше 400 дантистов, причем именно они составляют львиную долю тех, кто лечит. Врачей с высшим образованием всего 34%, из них многие являются руководителями, то есть не практикуют. В сельской местности их вообще единицы. Неужели жителю Маркаколя нужно ехать почти 400 километров в Усть-Каменогорск, чтобы поставить коронку?

Получается, по приказу Минздрава, весь объем помощи, оказываемый более 600 медиками в стоматологических поликлиниках области, теперь должен лечь примерно на 200 специалистов. По словам Ляззат Кисановой, врачи-стоматологи вместо того, чтобы осваивать современные технологии, потонут в рутинном лечении запущенных кариесов. Как невесело пошутила медик, полягут на поле боя. Записаться к ним станет еще сложнее, стоимость услуг взлетит до небес.

– Лечение зубов и сегодня бьет по карману, – высказала мнение Ляззат Нурсоветовна. – Но если к стоматологам будет не попасть, цены еще подпрыгнут. Это же очевидно. Приказ просто обнуляет доступность бесплатной помощи! Да и на платной основе она станет недоступной. Пострадают семьи с невысоким доходом, пенсионеры. Сельское население вообще прак­тически остается без стоматологической помощи.

Что делать?

По словам главврачей, по всей стране ведомственный документ вызвал возмущение профессионального сообщества. В Интернете масса обращений и петиций по этому поводу. Ситуация во всех регионах примерно одинаковая. Дантистов со стажем 10–20 лет выкидывают из профессии, делают безработными. Как горько иронизируют в Сети: дантистов отправляют в таксисты. А врачей с высшим образованием катастрофически не хватает. Кроме того, стоматологи с «корочками» мед­университетов хотят заниматься не рутиной из пульпитов и отеков, а технологичным лечением – той же имплантацией, металлокерамикой, челюстно-лицевыми операциями.

В итоге благая, на первый взгляд, цель повысить качество медицинских услуг грозит отрас­ли коллапсом. В своем обращении врачи призвали ведомство безотлагательно внести изменения в приказ. По их убеждению, надо дать возможность спокойно работать тем дантистам, которые уже заняли место в профессии. У них специализированное образование, опыт, категории, сертификаты. Они – те же профильные специалисты.

Следующий шаг – закрытие отделений в медучилищах и колледжах. Если в Минздраве всерьез нацелились сосредоточить лечебную работу только в руках докторов с высшим образованием, логично прекратить набор на специальность зубного врача-дантис­та. Иначе деньги, которые вложат родители в профессиональное обу­чение своих детей, улетят впус­тую. После колледжа выпускники не смогут трудоустроиться.

И главное, о чем просят медики, – подобные документы, затрагивающие судьбу целой отрасли, должны проходить предварительное широкое открытое обсуждение. Не мнимое – в кругу неких экспертов из столичных кабинетов. А реальное, с участием практикующих врачей в регионах. Об этом должны позаботиться главный стоматолог республики и главные стоматологи регионов.

– Сегодня наши дантисты и зубные врачи идут за сертификатами в отдел лицензирования и получают отказ, – описала ситуацию Ляззат Кисанова. – Потому что в областных управлениях здравоохранения сами не знают, на какой вид можно выдавать разрешение. Нет сертификата – нет права принимать пациентов. Один приказ, а такие разрушительные последствия! Профессионалы, двадцать лет спасавшие людей от зубной боли, делавшие красивые зубы, остаются не у дел.