​Как сделать ВОП ангелом-хранителем?

После принятия Алматинской декларации по первичной медико-санитарной помощи 40 лет назад аббревиатура ПМСП проч­но вошла во все медицинские и другие терминологические словари как основа развития здраво­охранения и как инструмент для обеспечения доступности медицинской помощи.

С тех пор мир изменился до неузнаваемости, а роль ПМСП как ключевого проводника дос­тавки медицинской помощи каждому человеку вне зависимости от его проживания и социального статуса в системах здравоохранения всех стран только усиливается. Центральным звеном ПМСП стал врач общей практики, выполняющий роль координатора службы на амбулаторном уровне, и от его умения и навыков стало зависеть состояние здоровья всего населения, прикрепленного к нему и выбравшего его в качест­ве своего семейного врача.

Казахстан одним из первых на постсоветском пространстве внедрил подушевое финансирование ПМСП с выделением стимулирующего компонента за достижение определенных индикаторов. Кроме этого, внедре­ние свыше 10 скрининговых программ для различных возрастных категорий граждан стало одним из масштабных проек­тов в новейшей истории развития отечественного здраво­охранения. Но, нужно отметить, процесс «переворачивания» пирамиды приоритетнос­ти от стационара к ПМСП у нас продолжается. Потому весьма важно в преддверии внедрения обязательного социального медицинского страхования (ОСМС) еще раз проанализировать преимущества и недостатки нашей системы оказания ПМСП и наметить возможные направления развития на будущее.

Система развития практики семейной медицины на основе деятельности ВОП появилась в Англии в 1911 году, где ее быстро поддержала почти треть населения.

Введенная премьер-министром Великобритании Дэвидом Ллойд-Джорджем, она имела отличительную особенность, сохранившуюся до настоящего времени. Оплата работы врачей зависела от количества зарегистрированных пациентов, которых он обслуживал. Основной принцип оплаты – деньги следуют за пациентом – оставлял им право свободного выбора врача, а сумма гонорара зависела от числа пациентов, их пола, возраста и социального статуса.

В 1948 году правительство лейбористов утвердило реконструированную Бевериджем сис­тему, основанную на всеобщем бесплатном здравоохранении. Большая группа врачей получала годовой бюджет, включающий средства на лечение и профилактику заболеваний, требующих дорогостоящего стационарного лечения и услуг узких специалис­тов. Теперь единичный случай тяжелого заболевания не мог разорить группу фондодержателей, так как их общий бюджет снижал риск банкротства.

С той поры эта модель претерпевала некоторые изменения, но неоспоримо одно – она позволила выстроить систему, ориентированную на нужды пациента, чуткую на любые запросы каждой семьи, и ВОП действительно стал полноправным членом семьи, выполняя роль ангела-хранителя.

Если проводить параллель между нашими моделями, то каждый житель нашей страны при возникновении признаков болезни интуитивно начинает искать врача через знакомых, родственников, социальные сети. При истинной модели ВОП этими вопросами занимается только ВОП, выполняя роль семейного консультанта и координатора.

Ошибка наша состоит в том, что мы воспринимаем ВОП только как заменителя других специалистов. На деле этот врач занимается диаг­ностикой и лечением прос­тых симптомов, направляя свое­временно пациента к наиболее профессиональному профильному специалисту с лучшими показателями, так как сам является плательщиком этих услуг. И, конечно же, ему крайне выгодны профилактика возникновения болезней и их лечение на ранней стадии.

Учитывая мировой тренд, Казахстан более 20 лет активно внедряет практику семейной медицины, и хотя уже многое сделано, главные составляющие этой модели так и не нашли своего решения до сих пор.

В первую очередь это касается подготовки ВОП, поскольку в условиях конкуренции и свободного выбора врача его профессиональные качества имеют определяющее значение. Так вот, в нашей стране ВОП учится 7 лет, из которых 5 лет составляет базовое медицинское образование, 2 года – интернатура. В Великобри­тании же срок обучения составляет 10–12 лет, из которых 5–7 лет – бакалавриат, 2 года – программа Foundation и 3 года – резидентура. При этом ВОП каждые 5 лет подтверж­дает свою лицензию, если не вышло – идет на переподготовку до 6 месяцев с последующей сдачей экзаменов и при повторном «провале» направляется назад на уровень Foundation. При этой системе уровень оказания медицинской помощи ВОП несравнимо выше, чем в нашей стране.

Можно быстро поменять сис­тему подготовки и переподготовки ВОП, но тут важно учесть, что получит врач, пройдя такой многоуровневый контроль? ВОП в Канаде получает более 140 тыс. долларов в год, во Франции – более 84 тыс., Германии – свыше 90 тыс. долларов. В Казахстане зарплата ВОП без категории – около 70 тыс. тенге в месяц, с высшей категорией – 101 тыс. тенге, что в эквиваленте на доллар составляет 4 656 долларов в год. Естественно, при такой разнице в зарплате говорить о приоритетности очень трудно. Но тут важно отметить один фактор – в понятии зарплаты зарубежных ВОП речь не идет о фиксированной заработной плате, как это принято у нас. ВОП в этих странах в первую очередь частнопрактикующий врач, доходы которого напрямую связаны с численнос­тью населения, выбравшего его в качестве семейного врача, и, конечно, зависят от достигнутых показателей здоровья.

Есть вопросы и по организации труда. В действующей модели ПМСП роль ВОП выглядит таким образом: Минздрав – республиканские научные центры (НЦ) и НИИ – территориальные департаменты по контролю МЗ (КООЗ, КФ, ФСМС, РЦЭЗ) – управление здравоохранения региона – главный врач – заместители главного врача – заведующий отделением – ВОП. В этой цепочке работа ВОП строго регламентирована всевозможными приказами и инструкциями, обязательными к исполнению, и большую часть рабочего времени он вынужден писать отчеты во все вышеуказанные ступени контроля. Поэтому к нашему ВОП очень трудно попасть без прохождения скринингов, флюороосмотра, сдачи всевозможных анализов.

В действительности данная схема должна работать в обратном направлении. То есть ВОП должен выявить болезнь и нап­равлять во все вышестоящие инстанции информацию и контро­лировать полностью процесс излечения каждого своего пациента, и если на каком-то этапе лечение было прервано или же пациент не получил необходимой помощи, именно сигнал ВОП станет обоснованием для принятия необходимых мер.

Фондодержатель, а это при бюджетной модели само подраз­деление ВОП или различные финансирующие трасты, а при ОМС – страховая организация, должен перечислять средства другим структурам системы только после утверждения ВОП, поскольку он, по сути, является заказчиком для всех звеньев здравоохранения. Это и есть приоритетность ПМСП в организации всей медицинской помощи.

Существует опасение, что ВОП будет «передерживать» пациен­тов на амбулаторном уровне, увеличив количество госпитализаций с осложнениями, что вполне возможно и имеет место и сейчас, причем в гораздо больших размерах. Главная ценность данной модели состоит в том, что практика ВОП дает возможность излечивать больных в плановом порядке, поскольку это выгодно для всех сторон, и что в конце концов приведет к значительной экономии средств в целом для отрасли. А при ОСМС, помимо прочего, это позволит обеспечить переток финансовых средств из стационара в ПМСП и обратно, и таким образом доходы ВОП станут зависимыми только от результатов его труда.

И тут нельзя не сказать о важности финансирования. Структура финансирования, особенно в части обеспечения ее адекватности, является одним из главных инструментов в развитии ПМСП. Общеизвестно, что Казахстан тратит на здравоохранение около 2% от ВВП, при том что страны ОЭСР направляют на эти цели около 8% ВВП. Если в странах ОЭСР около 60% выделяется на ПМСП и амбулаторную службу, то у нас наоборот – около 60% направляется на развитие стационарной службы. Если в Германии 93% средств на лекарственное обеспечение направляется на уровень ПМСП, Нидерландах – 88%, Финляндии – 84%, то у нас на эти цели выделяется всего 55%. Разумеется, в таких условиях пациенты всячески будут стараться лечь в стационар из-за наличия бесплатных лекарств.

Как стать ВОП действительно семейным врачом, ангелом-хранителем каждой семьи? Это вполне реально сделать, основываясь на международном и отечественном опыте. В поликлинике № 8 Астаны был начат пилот по пересмотру работы ВОП, который руководствовался следующими подходами: ВОП – это самостоя­тельный врач, с лицензией; его отношения с руководством поликлиники строятся строго на договорной основе путем аренды помещений и оплаты в зависимос­ти от достигнутых показателей; группа ВОП – самостоятельная структурная организация, автономная в принятии решений по всем вопросам организации службы; ВОП работают параллельно с участковой службой, но при этом участковые врачи (терапевты, педиатры) работают в рамках действующих нормативных правил и по участковому принципу.

Для реализации этих задач было создано ТОО в составе городской поликлиники, и основной состав ВОП вошел в это под­разделение. В результате за полгода количество обслуживаемого населения увеличилось с 13 до 20 тыс., все участковые врачи переобучились в ВОП и присоединились к ТОО, заработная плата ВОП увеличилась в 1,9 раза (со 174 000 тенге до 333 300 тенге), а медицинских сестер – в 1,6 раза (до 184 000 тенге). Количество необоснованных направлений для исследований и анализов сократилось на 33%. У ВОП появилась реальная мотивация для повышения качества работы, они на самом деле стали контролировать состояние здоровья своего населения. То есть система действительно жизнеспособна и эффективна даже в условиях сегодняшнего уровня финансирования, который сос­тавляет около 900 тенге на каждого прикрепленного человека.

Максимальное расширение конкуренции за счет децентрализации, выделение ВОП из участковой службы в самостоятельные подразделения с автономным финансированием, установление привлекательного подушевого норматива, включающего часть затрат стационарной службы,и после этого изменение системы подготовки и переподготовки кадров позволят нам обеспечить истинную приоритетность ПМСП и ВОП как центрального звена развития всей отрасли.