Лист ожидания

За неполных 8 лет с момента начала работы государственной программы по развитию транс­плантологии в стране проведено 94 мультиорганных забора (когда изымаются 2 и более органа). Это примерно по 12 операций в год.

Если предположить, что от одного донора удалось получить четыре органа, а больной нуждается в пересадке только одного, то в год количество перенесших трансплантацию не составит и 50 человек. И это при лучшем раскладе. То есть за 8 лет из длинного списка нуждающихся в пересадке максимум 376 человек дождались своей очереди…

Закон и этика

Проблема острой нехватки донорских органов обрекает сотни и тысячи людей на страдания и медленную смерть. Многих из них можно спасти, причем сложнейшие и дорогостоящие операции проводятся у нас, в Казахстане, отечественными специа­листами. Однако сложившееся предубеж­дение к посмертному донорству как к чему-то противоестественному, страшному и даже криминальному не оставляет больным ни единого шанса.

– Посмертное донорство – сложный механизм забора органов после констатации смерти центральной нервной системы, – рассказывает трансплант-координатор по СКО Сергей Ишин. – Это принципиально важный аспект: родственники пациента должны понимать и адекватно принимать диагноз. С данного момента и решается вопрос «испрошенного согласия», то есть врачи-реаниматологи, координаторы-трансплантологи проводят беседу в расчете на понимание людей.

Врачу-координатору крайне сложно убедить людей, ошеломленных горем, принять непростое решение, дав согласие на изъятие органов у умершего родственника. А ведь в такой ситуации важна каждая минута.

– В Казахстане законом утверж­дена презумпция согласия, – продолжает Сергей Сергеевич. – Это означает, что человек, при жизни не выразивший отказа от изъятия после своей смерти органов, автоматически «отдает» их в безвозмездное пользование специализированной медицинской организацией в пользу другого человека – реципиента, ожидаю­щего помощи. Если же человек выразил отказ, то обозначил тем самым неприкосновенность своего тела после смерти.

В СКО на базе областной и городской больниц работают два стационара, где актуализируются соответствующие данные. В первую очередь в число потен­циальных доноров попадают люди с тяжелыми черепно-мозговыми травами, инсультом, которые в экстренном порядке доставляются в медучреждения.

– Поступает пациент с черепно-мозговой травмой или инсультом. В соответствии с протоколом проводится лечение – оперативное или консервативное, – пояс­няет Сергей Ишин. – Если динамика отрицательная, собираем дополнительный консилиум. Туда входят, как правило, реаниматолог, врач профильного отделения и заместитель главврача по лечебной работе. Проводим по протоколу обследование. Если отсутствуют рефлексы, есть отрицательная динамика на компьютерной томографии, наблюдается выраженный отек головного мозга, выставляем диагноз «гибель головного мозга». Далее в работу включаются трансплант-координаторы.

Отчет отправляется в столицу в республиканский координацион­ный центр по трансплантации. Затем начинается работа с родственниками пациента. Объяс­няем, что состояние пациента некурабельное (не поддается лечению. – Прим. автора), что гибель головного мозга юридически приравнена к гибели пациента. То есть органы еще какое-то время могут сохранять жизнеспособность, но без достаточной функции головного мозга это все временно. Наступит декомпенсация сердечно-сосудистой системы, разовьется почечная недостаточность и так далее. Самостоятельно такие пациенты не дышат, они подключены к искусственной вентиляции легких.

Несмотря на действующую презумпцию согласия, врачи дожидаются ответа родственников, то есть учитывают не только юридическую сторону вопроса, но и этические моменты. И только когда родные дают согласие, включается донорский процесс.

– Первым делом проводим забор крови у пациента, отправляем на типирование в Нур-Султан для определения ее совместимости с реципиентами – людьми, которые находятся в листе ожидания, – говорит Сергей Ишин. – Затем к нам вылетает группа трансплантологов, причем в ее составе могут быть врачи из разных республиканских центров. Операции по пересадке сердца проводятся только в Нур-Султане, по пересадке почек – в Алматы, Шымкенте, в столице. То есть можно сказать, мы – посредники между стационарами и центрами по трансплантации. Выявляем пациентов, подготавливаем их, а уже непосредственно изъятие органов проводят трансплантологи.

Чем быстрее произвести изъятие органа, тем выше вероятность успешного его приживления. После гибели мозга довольно быстро развивается полиорганная недостаточность. Если в ближайшие сутки-двое-трое не эксплантировать и не пересадить органы, то потом они уже не подлежат трансплантации.

Оптимально нужно провести все в первые сутки, говорят врачи. Но в реальности так получается далеко не всегда. Родственники пациента надеются на благоприятный исход до последнего. И даже когда им объявляют, что шансов нет, что смерть мозга установлена, не сразу могут осознать это и принять.

– Родственники умершего пациента зачастую боятся принять положительное решение. Кто-то только на вторые или даже третьи сутки дает положительный ответ. Некоторые отказываются. Очень редко удается сработать оперативно, хотя с нашей стороны для этого есть все возможности, – отмечает Сергей Ишин. – По линии санитарной авиации есть бригада трансплантологов, которые готовы немедленно вылететь в любую точку Казахстана. Типирование проводится в течение нескольких часов. Причем сами реципиенты уже отипированы, их генотип определен, и все необходимые данные включены в республиканскую базу данных.

Цена вопроса

Основными критериями при отборе донорских органов являются возраст донора – от 18 до 65 лет (хотя бывают доноры и в более старшем возрасте – 70 и даже 75 лет), отсутствие онкологических заболеваний, а также передающихся через кровь (гепатиты, ВИЧ) и сохранность самого органа. Все остальное – ни пол, ни национальность и прочие признаки не имеют значения. Кстати, детям пересаживают органы от взрослого человека, так как детское донорство в Казахстане запрещено.

Когда речь идет о жизни и смерти человека, казалось бы, говорить о деньгах неуместно. Но нужно понимать: чтобы подарить больному, нуждающемуся в пересадке, шанс на полноценную жизнь, требуется провести очень дорогостоящие процедуры по изъятию донорских доноров. И это не говоря о самой операции по трансплантации.

– Уже неоднократно поднимался вопрос о том, что донорским стационарам должны возмещаться затраты на кадавров (умерших. – Прим. автора). Ведь чтобы сохранить жизнеспособность органов, необходимо продолжать мероприятия интенсивной терапии. Пациент подключен к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ), обеспечено энтеральное и парентеральное питание – вводятся энергетические субстраты, чтобы не развилась белково-энергетическая недостаточность, аминокислоты, глюкоза, больной кормится через зонд. То есть, несмотря на гибель мозга, организм функционирует, – поясняет врач. – По приблизительным подсчетам требуется 144 тысячи тенге в сутки на его поддержание.

При этом есть прямые затраты – на медикаменты, антибиотики, препарат парентерального питания и так далее. А есть непрямые, например, амортизация аппаратуры. Современный аппарат ИВЛ стоит примерно 40 тыс. долларов. Он рассчитан на 10 тыс. мото-часов, то есть один час вентиляции стоит 4 доллара, не считая затрат на расходники.

К тому же при подготовке кадавра к эксплантации органов нужно провести массу дополнительных исследований и консультаций, которые не входят в перечень лечения: компьютерную томографию легких, брюшной полости, почек, УЗИ сердца и других органов. Это все очень дорогостоя­щие исследования, необходимые для оценки функциональности органов. Плюс масса анализов для исключения инфекций, передающихся через кровь.

Подходит – не подходит

Показатели работы донорских стационаров СКО – лучшие по республике. За 8 лет работы программы всего в республике проведено 94 мультиорганных забора. Из них на Алматы приходится 16, Нур-Султан – 12, а на самую маленькую область страны, численность населения которой не превышает 530 тыс. человек, – 18 таких операций. По словам трансплант-координатора, это говорит о хорошо выстроенной логистике, четко налаженной работе по выявляе­мости доноров.

В Северо-Казахстанской области в листе ожидания стоят 116 человек. Если бы все органы, которые получены на базе донорских центров региона, были пересажены только североказахстанцам, лист ожидания по СКО практически оказался бы закрыт. Но, разумеется, распределение органов происходит другим образом и не привязано к локализации донорского центра.

Реципиенты находятся в едином листе ожидания, куда стекается информация из всех регионов республики. Данные постоянно обновляются и актуализируются. Как только появляется информация о доноре, немедленно проводится его типирование, по результатам которого затем определяется наиболее генетически соответствующий реципиент. Донорский орган должен максимально, насколько это возможно, подходить нуждающемуся в нем человеку. Именно это и становится решаю­щим фактором.

Большая часть людей из листа ожидания нуждаются в донорской почке. Благодаря тому что в Казахстане открылись гемодиа­лизные центры, у пациен­тов с хронической почечной недостаточностью увеличилась продолжительность жизни, в то время как раньше они погибали через год-полтора после установки диагноза, не доживая до транс­плантации.

– Сейчас на гемодиализе такие пациенты живут и 5, и 10 лет, и даже больше. За границей и до 25 лет живут с таким диагнозом. И по несколько раз им делают пересадку почки. Мы ездили в Ригу на учебу, там у них по поч­кам нулевой лист ожидания, – рассказывает Сергей Сергеевич. – Конечно, Латвия – государство маленькое, там всего менее двух миллионов населения, но донорский процесс очень широко поставлен. Практически по всем пациентам, кому устанавливает­ся гибель головного мозга, родственники дают согласие на эксплантацию. Нам показали женщину, у которой почечную недостаточность выявили в 20-летнем возрасте, сейчас ей 50 с лишним, и ей трижды пересаживали почку. У нас, конечно, это нереально – одному и тому же человеку трижды находить донорский орган, когда в листе ожидания почти 2 800 человек.

К сожалению, дожидаются свое­го подходящего органа далеко не все. Многие умирают, потому что доноров несравнимо меньше, чем тех, кто нуждается в их помощи. Но даже если удается найти донора, порой пациенты находятся уже в таком состоянии, что просто не выдержат операции. Таких реципиентов тоже снимают с листа ожидания…

Как изменить ситуацию?

Нужна солидарная ответственность, уверены врачи.

– Самая большая трудность – менталитет. Люди морально не готовы к этому. Многие привык­ли жить одним днем, думая, что их проблема не коснется, – говорит Сергей Ишин. – Возможно, нужно вводить определенные льготы для людей, участвующих в донорской программе. У нас медицина бесплатная, а все, что бесплатно, мало ценится. Во всех развитых странах есть страховая медицина, и для пациентов, участвующих в донорской программе, существуют определенные льготы по страхованию, скидки. Можно предусмот­реть и другие виды стимулирования. Но пока активной работы и даже широкого обсуждения этой проблемы в казахстанском общест­ве не наблюдается.

Есть мнение, что необходимо развивать родственную транс­плантацию (когда органы берутся у родственника пациента). В ней есть определенные плюсы: нет спешки, можно спокойно подготовить донора и реципиента. Но есть и масса отрицательных моментов.

– Во-первых, здорового человека лишают жизнеспособного органа. Если у человека, например, забрать почку, а у него мочекаменная болезнь или пиелонефрит случится с оставшейся почкой, то он сам в реципиента превратится. А во-вторых, не все органы парные. Поэтому трупная транс­плантация, от кадавра, в любом случае приоритетна, – отмечает врач. – При благоприят­ном стечении обстоятельств 10-летняя выживаемость у пациентов после пересадки считается хорошим показателем.

Конечно, необходимо учитывать, что всегда существует вероятность отторжения чужого органа. А главное – во многих случаях пересадка не означает избавление от заболевания. Болезнь развивается из-за нарушений в иммунной системе либо вируса, который присутствует в организме. Поэтому со временем и относительно здоровый пересаженный орган будет инфицирован и выйдет из строя.

Разумеется, риски определенные есть, никто не может дать 100-процентной гарантии по приживаемости органа, но операции по пересадке проводятся по жизненным показаниям, то есть когда других вариантов для спасения пациента нет.

– Любой из нас может быть как донором, так и реципиентом, – говорит Сергей Сергеевич. – Здоровый человек может заболеть, декомпенсироваться, и ему будет нужен донорский орган. Можно перенести на фоне полного здоровья вирусную инфекцию, например, тяжелую пневмонию, которая осложнится сердечной недостаточностью. В результате даже молодой человек может стать реципиентом, которому нужно донорское сердце. Такие случаи нередки.

Люди должны понимать, что государство – это и есть мы все, вместе взятые, а не кто-то сидящий в министерстве, который решает за всех проблемы. Пока же в обществе нет четкого понимания о донорстве. По словам Сергея Ишина, в каждом случае исход дела зависит от конкретного человека, его жизненной позиции. Кто-то, столкнувшись со смертью близкого человека, даже не пытается понять, что своим решением может спасти другого человека, полностью погружается в свое горе и не способен проникнуться чужой бедой. Кто-то убежден, что органы продаются и в этой сфере процветает коррупция.

– К счастью, есть и те, кто относится к этому вопросу совершенно адекватно, знают, что программа работает по всему миру, а в развитых странах, таких как Израиль, Испания, которая вообще находится на первом месте по органному донорству, нулевой лист ожидания, – отмечает врач. – Более того, там существует европейский регистр, в соответствии с которым органы передаются из одного государства в другое. Если, к примеру, появилась донорская почка в Норвегии, ее могут пересадить человеку в Германии. И наоборот. Нам надо стремиться к этому, надо менять менталитет людей, объяснять им, пропагандировать.

У нас построены современные центры, но они не загружены только потому, что нет доноров. Не с чем работать. Если провести сейчас анкетирование на тему «Готовы ли вы стать донором?», утвердительных ответов будет мало. И тогда вообще можно будет эту программу просто закрыть вместе с центрами.

– Это говорит о том, что очень мало информации на данную тему, люди не знают и не понимают важности программы, – считает Сергей Ишин. – Но когда начинаем работать с родственниками, беседуем с ними, объясняем, то большой процент дает согласие. Это не медицинская, а социальная проблема. Люди должны понимать, что это делается для всех и для каждого.

…Государством вложены огромные деньги, построены суперсовременные трансплантологические и кардиохирургические центры. Обучены специалисты. Выстроена логистика. Но главным и незаменимым в этой сложной и дорогостоящей цепочке по спасению жизни остается человеческий фактор. Здесь без вариантов. Не будет органов – не будет трансплантации.

Но пока этот и многие другие нерешенные вопросы стоят в листе ожидания. А значит, сотни и тысячи людей остаются без шанса на жизнь. Шанса, который может подарить любой из нас.

Только цифры

В Казахстане в трансплантации нуждаются 2 758 человек. Из них по почкам 2 320 взрослых и 67 детей. Еще 322 человека, в том числе 6 детей ожидают трансплантации печени. 14 взрослым и 15 детям нужно донорское сердце. 8 казах­станцам требуется пересадка легкого.