Пневмония: мифы и реальность

– Именно альвеолы – конечная часть всего дыхательного тракта, и именно в нем возникает воспалительный процесс при попадании инфекционного агента, в роли которого может служить бактерия, грибок или вирус. Между тем причиной возникновения пневмонии, как правило, является бактериальная флора, и чаще всего это пневмококк. Не случайно сегодня ведется большая работа по вакцинации против пневмококка, – пояснил Константин Гаркалов в ходе прямого эфира, состоявшегося в рамках «Школы медицинской журналистики», которую нынче проводит фонд медстрахования.

По его словам, гораздо реже пневмонию вызывают грибковые инфекции. Причиной пневмонии может оказаться и вирусная флора, особенно в период гриппа. Основные симптомы – температура, кашель, как правило, с мокротой слизисто-гнойного характера. При дыхании могут возникать боли в грудной клетке.

– Такую пневмонию видно на флюорографии, но с такими симп­томами лучше всего идти сначала к участковому терапевту, потому что температура является приз­наком довольно многих заболеваний. Терапевт послушает, посмотрит и, если потребуется, назначит рентген. После чего при наличии показаний направит к пульмонологу или инфекционис­ту, – проинформировал спикер.

Что выбрать: рентген или КТ?

– Иногда пневмонию можно выявить даже с помощью флюорографии. Второй метод – это рентген. Более глубокое исследование – это компьютерная томография. Это наиболее информативный метод, но он и более вредный в плане лучевой нагрузки на организм. При проведении рент­ген-обследования она длится буквально секунды, а КТ не менее пяти минут. Между тем с помощью компьтерной томографии видны даже миллиметровые и полумиллиметровые срезы, где можно разглядеть даже очень мелкие очаги, – отметил спикер.

Если у терапевта возникло подозрение на пневмонию, то есть он услышал хрипы, достаточно будет пройти флюорографию или рент­ген. И все же при необходимости проведения дифференциальной диагностики, в случае если врач подозревает онкологический процесс или туберкулез, безусловно, есть все основания сделать КТ.

– В период пандемии, естественно, мы чаще направляли на компьютерную томографию, потому что обычными методами не всегда можно увидеть поражение легких. Классическая пневмония, или бактериальная, которую мы все время наблюдали до ситуации с коронавирусом, ее хорошо видно и на флюорографии, и на рентгене, – комментирует врач. – С помощью рентгенографии можно отслеживать к тому же динамику изменений. Что касается поражения легких при ковидной инфекции, такие изменения на КТ появляются только на второй неделе. Некоторые пациенты, как только у них поднималась температура, сразу же бежали записываться на компьютерную томографию, где у них, разумеется, ничего не находили. А вот при повторном КТ или рентгене у таких больных уже диагностировали пневмонии, – прояснил расхожую ситуацию пульмонолог.

По его словам, если есть необходимость, что обусловлено состоянием здоровья и диагнозом пациента, а также с целью назначения правильного лечения при угрожающем для жизни человека состоянии, иногда рентген делается каждый день и два раза подряд, например, после плевральной пункции.

– Но в целом если такой надобности нет, то даже компьютерную томографию после ковидной инфекции мы рекомендуем делать не раньше чем через три месяца. Потому что это все-таки солидная лучевая нагрузка, которая может накапливаться и отрицательно влиять на организм человека. А при поражении легких, вызванном коронавирусной инфекцией, рассасывание воспалительного процесса идет гораздо дольше. Поэтому сразу после выписки делать КТ бесполезно, – объяс­нил доктор.

Что означает процент поражения...

Нужно ли впадать в панику, если врач говорит о 90% поражения легких?

– Паниковать точно не стоит, поскольку у нас имеются случаи, когда пациента выписывали даже после перенесенного стопроцент­ного поражения легких. Врачи спасали и таких больных. Тем более не следует отчаиваться, когда установлено 25–30% поражения легких. 30% бывает настолько незаметно, что пациенты даже не знают, что у них пневмония. Это специальная методика подсчета, которую на рентгене произвести невозможно, только в процессе компьютерной томографии. Если даже поражено 90% легких, это не значит, что только 10% легких дышат. Сами альвеолы – мешочки, которые расширяются и сужаются, куда мы «помещаем», условно говоря, воздух при вздохе, не поражаются, а только интерстиции, – заключил врач-пульмонолог.

По его словам, интерстиции – это промежуточная ткань, которая находится между альвеолами и сосудами. Естественно, при ее воспалении она немного расширяется, а скорость прохождения кислорода и углекислого газа нарушается.

– Кроме этого, происходит поражение сосудов, которое, в свою очередь, вызывает тромбоваскулит. Иными словами, кровь сгущается и начинает двигаться гораздо медленнее, что зачастую является даже более опасным фактором, нежели тот или иной процент поражения легких. Мы наблюдали пациентов, у которых было 60–70% поражения, но при этом тромбоваскулит был не очень выражен. Показатели пульсоксиметрии были относительно хорошими – 92–93. И, наоборот, мы видели пациентов, у которых было всего 25–30% поражения легочной ткани, но из-за того, что были сопутствующие заболевания – сахарный диабет, артериальная гипертензия – у них нарушалась свертываемость крови в большей степени. Соответственно, скорость движения в кровяном русле также нарушалась, замедлялось выведение углекислого газа. И, соответственно, пульсоксиметр показывал 75–80, хотя процент поражения легочной ткани был гораздо меньше, – проинформировал Константин Гаркалов.

Как отметил врач, в этом году процент заболеваемости пневмонией гораздо выше.

– Картина нынешнего лета была абсолютно ненормальной. Пневмония, конечно, круглогодичное заболевание. Другое дело, что мы чаще с ней встречаемся в зимний период. И создается впечатление, что пневмонией можно заболеть только в холодный сезон. На самом деле в любое время года... В Казахстане, как правило, раньше фиксировалось примерно 3,5–4 тысячи пневмоний в год. В этом году показатели заболеваемости гораздо выше, – подтвердил спикер.

Легкие восстанавливаются

Константин Гаркалов отметил также, что легкие имеют свойство восстанавливаться. Причем при обычной бактериальной пневмонии это происходит гораздо быстрее: в течение 1–2 месяцев максимум, если поражение легких было большое – в течение 4–6 месяцев.

– Что касается поражения легких при ковидной инфекции, многое зависит не только от площади поражения, а от сопутствующей патологии. Если у пациента хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма или опять же сахарный диабет, то рассасывание пораженной инфекцией ткани будет затягиваться гораздо дольше. Ученые говорят, что если процент поражения был от 75 и до 100, то этот процесс может затянуться до года. В среднем же это занимает 3–4 месяца, – проинформировал пульмонолог.

Он отметил также, что надувать воздушные шарики при ковидной пневмонии нежелательно, так как это увеличивает внутригрудное давление и может привести к нежелательным последствиям для легких. А вот дыхательная гимнастика полезна: чем раньше человек начинает ею заниматься, тем быстрее у него восстанавливаются легкие. Пульмонолог рекомендовал ее делать и при поражении легких коронавирус­ной инфекцией, и при обычной бактериальной пневмонии.

– Те пациенты, которые сразу же после стационара даже с большим процентом поражения легких начинали выполнять все предписанные им рекомендации, в частности дыхательную гимнастику, физзарядку, включая ходьбу, восстановились гораздо быстрее по сравнению с теми, которые жалели себя и больше лежали. Они до сих пор восстанавливаются, – заявил спикер.

Заразное заболевание?

Пневмония не передается от одного человека к другому. Что касается поражения легких при коронавирусе, то заразен сам коронавирус, а пневмония – нет.

– Если это пневмококковая пневмония, то она не заразная. Если в наступление идет грипп, и это вирусно-бактериальная флора, то вирус передается, и у заразившегося тоже может возникнуть пневмония, но не факт, – отметил доктор.

Также он пояснил, сколько времени после заболевания человек может оставаться носителем инфекции.

– В Сингапуре было проведено исследование, по крайней мере его результаты еще никто не опроверг. В общей сложности в течение двух недель после того, как появились первые симптомы, пациент все еще заразный. В начале века был зарегистрирован и первый случай атипичной пневмонии, инфекцию удалось локализовать. Так вот, при такой пневмонии человек становился заразным сразу после начала симптомов. Тогда было легче сразу его изолировать, легче выявить контактных. Опасность коронавирусной инфекции в том, что человек заразен уже в инкубационный период. Поскольку он продолжает ходить в гости, на работу, обнимается, целуется, не зная об этом, и уже распространяет вирус.

При ковидной пневмонии страшна не сама пневмония, а осложнения, которые она дает. При обычной пневмонии может возникнуть плеврит, абсцесс, сепсис, дыхательная недостаточность, если поражение легких довольно большое. При ковидной пневмонии одновременно происходит поражение легочной ткани, сосудистой стенки, возникают тромбоваскулиты, сгущение крови и, как следствие этого, тромбы. Главную опасность представляет тромбоэмболия легочной артерии, – подчеркнул Константин Гаркалов.

Антикоагулянты опасны без назначения врача?

Да, опасны, отметил спикер. Он пояснил, что антикоагулянт – «обою­доострый» препарат. И очень легко из его полезного действия получить отрицательный результат.

– У нас были пациенты с желудочными кровотечениями. Даже в нашем клиническом протоколе есть показания для назначения проранних антикоагулянтов в амбулаторных условиях, но там есть специальные шкалы. И если в соответствии с ними есть риски возникновения венозных тромбоэмболий, тогда мы назначаем. В противном случае – нет. Вообще, все индивидуально и зависит от анамнеза заболевания и сопутствующей патологии. Понятно, что рисков у пожилых людей, лиц с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, сахарным диабетом больше. Еще один важный момент: если человек лежит трое суток, не вставая, то риск также резко возрастает. А коронавирус заставлял людей лежать, потому что была выраженная слабость, усталость и утомляемость. Поэтому всем своим пациентам с коронавирусом я всегда говорил: даже если тяжело, придерживайтесь полупостельного режима, при малейшей возможности вставайте и понемногу двигайтесь, – поделился пульмонолог.

По его данным, иммунодефицитные состояния также входят в группу риска. Это пациенты, получающие химиотерапию, с онкогематологией. Когда коронавирусную инфекцию только зарегистрировали, предполагалось, что в группе риска будут в первую очередь пациенты с хронической обструктивной болезнью легких, бронхитами, астматики.

– Но, как показала практика, в первую очередь это болезни сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет, ожирение. Не­удивительно, что сегодня на улицах можно увидеть все больше людей со скандинавскими палками. Если подобная тенденция сохранится, то это отличный вариант на пути к здоровому образу жизни, – уверен спикер.

Как защититься от пневмонии

Как отметил гость «Школы медицинской журналистики», на самом деле он не откроет ничего нового, и порекомендовал в первую очередь носить маски. Это важно, потому что мы не знаем, являемся мы уже разносчиками или еще нет. Ношение масок обязательно и для тех, кто уже болен коронавирусом. Необходимо соблюдать социальную дистанцию в местах массового скопления людей, нужны ограничения в проведении массовых мероприятий.

– У меня часто спрашивают: как поднять иммунитет? На самом деле он никуда не «упал». Подобное наблюдается только у людей с иммунодефицитом – ВИЧ – при прохождении химио­терапии. У остальных людей иммунная сис­тема достаточно сильна, чтобы себя защищать. Но стрессы, плохой сон, авитаминоз или переохлаждение способны снижать общую защиту. Если вы хорошо питаетесь, достаточно спите, занимаетесь спортом и при этом позитивны, то и опасности заболеть пневмонией гораздо меньше. Наверняка у многих есть знакомые, которые почти не болеют гриппом или не заражаются им по нескольку лет подряд. Это происходит потому, что у них положительный настрой, – считает Константин Гаркалов.

Человек, перенесший коронавирус, имеет антитела, которые могут сохраняться от полугода до года. Пульмонолог также считает, что ПЦР-тесты себя не оправдали, потому что не дают стопроцент­ную гарантию.

– Реактивы на антитела, к сожалению, тоже не являются достоверными на 100%. Бывают ложноположительные и ложноотрицательные результаты. Иногда бывает, что пациент явно перенес коронавирус, у него даже ПЦР-анализ есть об этом, а на антитела сдает – у него их нет. И, наоборот, бывает, у человека находят антитела, хотя признаков коронавируса не было. Такие случаи описаны, – заявил он.

Спикер привел в пример Китай с населением в полтора миллиарда человек. Но заболевших там все же меньше, чем в той же Америке.

– Беспрекословная дисциплина, ношение защитных масок и повсеместная дезинфекция способствуют тому, что в КНР нет такой заболеваемости и смертности, как во многих других государствах. Я думаю, что у нас второй волны, как это было в июне-июле текущего года, не будет, потому что слишком много людей уже переболели. По мнению вирусологов, скорее всего, к весне 2021 года, возможно, у людей выработается коллективный иммунитет, а также появятся вакцины. Понятно, что есть официальная статистика, но есть очень много пациентов, которые не вошли в нее, потому что не обращались к врачам. Первое время не вошли в статистические данные и те, у кого ПЦР показал отрицательный результат. Думаю, что некое повышение заболеваемости будет, но такого скачка, как летом, не произойдет. Мне нравится идея одного вирусолога, который сказал, что не бывают две большие инфекции одновременно. В прошлом году коронавирус выгнал грипп, которого было гораздо меньше, чем обычно. Я очень наде­юсь на то, что в этом году грипп «попросит» коронавирус на выход, – пошутил доктор.

На его взгляд, здесь нужна не столько дисциплина, сколько ответственность.

– Сейчас пришла пора думать не о том, «что мне делать, чтобы не заразиться». А «что мне делать, чтобы не заразить других». Нужно думать о ближнем тоже, – резюмировал спикер.

Курильщики и пневмония

Правда ли, что курильщики заболевают ковидной пневмонией намного реже, но если заболевают, то очень тяжело, и почему?

– Если мы говорим об обычной бактериальной пневмонии, то курение приводит к развитию хронической обструктивной болезни легких, а при этой болезни одно из самых главных осложнений – это пневмония. Тут как раз все четко: куришь – бронхит, пневмония. Что касается коронавирусной инфекции, то здесь все сложнее. Интерес­но, что те, кто бросил курить, в два раза чаще болеют коронавирусом. А те, кто курят сейчас, болеют меньше. Но если курильщик заболел, то у него коронавирус протекает тяжелее. Я не знаю, почему так происходит. Положительное во всей этой истории с COVID-19, что многие на его фоне бросили курить, – добавил Константин Гаркалов.

Однако пульмонолог считает, что «дымить» прекращать все равно нужно. Потому что курение – это не только бронхит, язвенная болезнь, хроническая обструктивная болезнь или рак легких, а еще поражение всех сосудов.

– Кроме того, это пассивное курение опасно для здоровья всех членов семьи, прежде всего для детей, которые могут заболеть бронхиальной астмой. Кальяны и электронные сигареты также вредны, это уже доказано, – предупредил доктор.

Антибиотики и коронавирус

COVID-19 – это вирус, и антибиотик на него не действует. Есть показания, которые прописаны в клиническом протоколе, что антибиотик нужно назначать, когда есть признаки того, что присоединилась бактериальная инфекция.

– Во всех остальных случаях, особенно этим летом, когда люди принимали по 3–4 курса разных антибиотиков, это было ужасно. И теперь им придется очень долго восстанавливать микрофлору кишечника, избавляться от последствий побочных эффектов в почках, печени и других органах. Плюс ко всему бактерии довольно быстро приспосабливаются к конкретному антибиотику. Фтизиат­ры, к примеру, уже столкнулись с мультирезистентностью туберкулезной палочки. Это страшно. Сегодня специалисты подтверждают, что растет резистентность к антибиотикам пневмококка, микоплазмов и так далее. Все, кто бывал за рубежом, знают, что там невозможно купить без рецепта антибиотик. У нас есть приказ Минздрава о том, что антибиотики относятся к рецептурным препаратам, но их все равно продавали в первую волну COVID-19, – подтвердил спикер.

Рассказал пульмонолог и об истории появления Дня борьбы с пневмонией.

– День борьбы с пневмонией, который отмечается 12 ноября, был инициирован детскими пульмонологами. Среди детей до 5 лет она стоит на первом месте по смерт­ности. Сегодня на планете от нее умирает ежегодно порядка миллиона детей. И совсем не случайно в график детских прививок у нас включена пневмококковая вакцина. Таким образом, все больше казахстанцев со временем будет защищено от этой болезни, – резюмировал Константин Гаркалов.