Появление нового человека на свет – чудо природы

Узнать чуть больше об операции кесарева сечения мы решили у акушера-гинеколога, заместителя директора по контролю качества медицинских услуг городского перинатального центра Астаны Сергея Ли.

Человечность никто не отменял

– Сергей Игоревич, часто ли казахстанки рожают путем кесарева сечения?

– Частота кесаревых сечений неук­лонно растет во всех странах, причем показатели намного выше «идеальных» 15%, предложенных ВОЗ (частота кесаревых сечений должна соответствовать снижению перинатальной заболеваемости, не увеличивая материнскую). Очень низкие и очень высокие показатели кесарева сечения могут быть опасными.

Для примера: частота кесарева сечения в таких странах, как Бразилия, Кипр, Эквадор, Турция, Грузия находится в пределах от 40 до 55%. В США, Южной Корее, Италии, Польше – 30–40%. В Казахстане в среднем 20–23%.

В нашем центре частота операции кесарева сечения составляет 18–19%. Этот индикатор является одним из основных показателей результативности работы организации.

Мы удерживаем оптимальный уровень, в том числе благодаря приверженности протоколам, согласно им кесарево сечение в нашей стране делается строго по показаниям как со стороны мамы, так и со стороны плода. Решение о проведении или не проведении операции кесарево сечение принимается при комиссионном осмотре врачей. Все проведенные операции обсуждаются на ежедневных врачебных конференциях.

– Насколько знаю, за рубежом все больше женщин предпочитают быть прооперированными, и врачи с легкостью соглашаются – им и самим так проще. Выходит, у нас просто так не получится договориться?

– Процедура проведения операции кесарево сечение проводится в соответствии с клиническим протоколом, где указаны показания к операции, и среди них желания беременной нет. Мы должны следовать рекомендациям, чтобы не нанести вред пациенту.

Ведение родов через естественные родовые пути – это трудоемкий процесс и требует больших затрат как физи­ческих, так и психологических. Физиологические роды могут продолжаться 16–18 часов. И все это время медицинский персонал должен «вести» роженицу, не упустить момент, когда вдруг может возникнуть необходимость экстренных мер. На этом фоне прооперировать, конечно, легче. Но, повторюсь, казахстанские акушеры-гинекологи работают согласно протоколам, в которых четко прописаны показания для кесарева.

Более того, каждое кесарево сечение для специалиста – мучительный выбор. Акушеры должны выбирать клини­ческое решение о проведении кесарева сечения, которое они смогут отстоять перед судьями в лице опытных и признанных коллег и, в случае чего, – перед правовой системой.

Поэтому, даже если женщина буквально настаивает на операции, а такое бывает, мы стараемся предоставить полную информацию и совместно прийти к правильному решению.

Но не стоит думать, что медики – роботы, исполняющие свои функции исключительно по протоколу. Помимо того, что с нашей помощью женщина должна родить здорового ребенка, абсолютно любой перинатальный центр или роддом придерживается принципа «женщина должна родить так, чтобы она захотела решиться на это еще, и не один раз». Роды не должны стать для нее испытанием, а вместе с ребенком не должна родиться психологическая травма.

Да, мы разговариваем с женщинами, объясняем, в чем плюсы и минусы естественных родов и кесарева сечения. Но если беременная категорически отказывается рожать сама, решение о возможности проведения операции может быть принято консилиумом врачей – простое человеческое отношение, понимание никто не отменял.

– А в платном отделении можно покапризничать и уговорить врача сделать кесарево?

– Если показаний нет, то они не появятся, даже если женщина платит за услуги. Что в платном отделении, что в бесплатном – тактика одинакова.

Сила убеждения

– А какая самая частая причина нежелания рожать самой?

– Чаще всего боятся боли. Только пошли первые схватки, а у женщины в глазах ужас: «Я больше не могу терпеть, режьте меня!» Бывает, что и до родовой деятельности еще не дошло, а уже паника. Возможно, был болезненный в прямом смысле опыт в прошлом.

Обязательное условие – выяснить, в чем причина нежелания рожать самостоятельно. А потом уже начинаем успокаивать, объясняем: схватки можно обезболить, как и первый период, да даже потуги можно облегчить препаратами. Боль не уйдет совсем, но она будет значительно меньше. Буквально уговариваем: попробуйте родить сами, пусть с вами в этот момент будет кто-то из близких. В общем, готовы создать все условия, чтобы помочь и успокоить.

В моей практике чаще всего происходит так: убедили рожать самой, все прошло замечательно, и мама благодарна нам за настойчивость.

Один из немаловажных аспектов благополучия в родах – прохождение беременной и ее партнером курсов подготовки к родам. Женщина должна понимать, что происходит с ней в каждом периоде родов, как себя вести. Страх и паника, возникающие во время родов, мешают.

– А бывает наоборот: кесарить надо, а роженица идет в отказ?

– Редко, но бывает. Даже в критической ситуации, если пациентка в сознании, мы не имеем права приступать к операции без ее согласия. Выход один – разговаривать, убеж­дать, быть настойчивым. Выбор-то у женщины есть всегда: родить самой, несмотря на риски, и нанести вред себе и ребенку, или довериться специалистам и согласиться на предложенное ей лечение.

Сталкиваемся мы, правда, очень редко, и с тем, что против операции выступают родственники. Приглашаем побеседовать и их. И в процессе выяс­няется, что как таковых причин противиться нет, а просто муж, например, понятия не имеет, что такое кесарево сечение. Врачебная задача тут – донести достоверную информацию, и ни разу не было случая, чтобы родственники остались при своем мнении.

Риск должен быть оправдан

– Вы упомянули осложнения при операции…

– Это и есть те самые минусы кесарева сечения. Когда мы убеждаем женщину родить самой, делается это не из-за нежелания отклоняться от протоколов. К сожалению, осложнения реальны, и возникают они гораздо чаще, чем при естественном родоразрешении.

В беременной матке много крупных сосудов, а это увеличивает риски кровотечений – они происходят в пять раз чаще, чем при обычных родах. Да, хирурги, безусловно, владеют техниками остановки кровотечений, но это могут быть и радикальные меры, вплоть до удаления органа.

А еще вполне возможно развитие сепсиса, когда в шве на матке возникает нагноение. И тут своя сложность: мик­роорганизмы, вызывающие воспаление, могут оказаться резистентными к антибиотикам… А еще при проведении операции выше риск тромбоэмболических осложнений.

Кесарево сечение – достаточно серьезная операция. Полостная. И среди множества других считается одной из самых рисковых ввиду своей непредсказуемости: осложнения предугадать невозможно. Далеко не всегда ход и итог операции зависят от мастерства хирурга, от его опыта: технически она не так сложна, но хирург имеет дело с беременной женщиной, а беременность – особое состояние.

Если говорить о родах через естест­венные родовые пути после предыдущего кесарева сечения: наличие рубца на матке после одного кесарева сечения – не противопоказание для естественных родов при желании беременной. Но если в анамнезе уже было два кесаревых, рожать самой нельзя. Потому что риски значительно выше, а попытка родить самостоятельно чревата разрывом матки, ребенок почти мгновенно погибнет, откроется кровотечение. Поэтому я придерживаюсь позиции: есть ли смысл, родив двоих детей путем кесарева сечения, решаться на самостоятельные роды?

Подчеркну: количество операций кесарево сечение в анамнезе не является противопоказанием к беременности, тут женщина решает сама.

– Уточните про рубцы, пожалуйс­та, почему у кого-то вертикальный шов, а кого-то – горизонтальный?

– При проведении операции кесарево сечение есть различные доступы, самые распространенные – это поперечный, примерно в области надлобковой складки, и продольный (от пупка вниз в сторону лона). Чаще всего используются поперечные разрезы – они обеспечивают достаточный доступ к матке и, что немаловажно, имеют косметический эффект, проводятся в «зоне бикини». Продольный разрез проводится в экстренных ситуациях, связанных с высоким риском осложнений, таких как кровотечение, – обеспечивает более широкий доступ к другим органам брюшной полости.

А что нового?

– Сергей Игоревич, прежде, даже после естественных родов, пациенток выписывали минимум на пятый день, а сейчас даже после кесарева гинекологи отправляют домой буквально на вторые сутки после операции...

– И правильно делают! Действительно, раньше осложнения после кесарева сечения встречались чаще, и стационарное наблюдение необходимо было проводить в течение 10 дней после операции. Со временем, с внедрением эффективных перинатальных технологий, усовершенствованием техники оперативного вмешательства количество осложнений значительно уменьшилось. Изучая многочисленные исследования, эксперты пришли к выводам, что одной из причин гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде становится длительное нахождение в стационаре как до операции, так и пос­ле. В идеале этот срок не должен превышать трех-четырех дней: поступила женщина в день операции и выписалась через пару дней после нее. Тогда микроорганизмы, которые обитают в больничных стенах, не успеют попасть в организм женщины и поменять ее флору. Но это, естественно, лишь при условии благополучного родоразрешения и хорошего самочувствия обоих участников процесса.

– А так ли важно, как говорят, для самого ребенка, его иммунитета пройти естественным путем через родовые пути во время обыч­ных родов?

– В родовых путях и кишечнике женщины обитают микроорганизмы, которые младенец заглатывает в процессе рождения, в дальнейшем происходит обсеменение желудочно-кишечного тракта новорожденного «полезными» бактериями. Также при прохождении родовых путей происходит опорожнение легких от околоплодных вод путем сжатия грудной клетки, сокращение мышц матери во время родов этому и способствует.

Да, малыши, рожденные путем операции, лишены этой возможности, но и тут есть выход – так называемое медленное, или «натуральное», кесарево сечение. Это в прямом смысле имитация естественных родов: разрез сделан, но ребенка не вытягивают из утробы, а как бы подводят к ране, и он проталкивается дальше уже сам. Таким образом, и женский организм выполняет свою прямую функцию – матка сокращается, выталкивая малыша, и новорожденный «отрабатывает обязательную программу».

– Это что-то новенькое! А есть еще какие-то модные сейчас фишки у беременных и молодых родителей?

– В последнее время все больше появляется желающих провести роды максимально физиологически, без наших вмешательств, и это хорошо и поддерживается политикой нашей организации.

Встречаются пациенты, желающие забрать плаценту, и мы совсем не против этому подсобить: упаковываем плаценту в пакет и передаем семье новорожденного.

– Быть акушером-гинекологом все интереснее и интереснее! А почему Вы вообще решили выбрать именно эту специализацию?

– Специальность «акушер-гинеколог» интересна и сложна одновременно. На медицинском персонале, работающем в родовспоможении, лежит большая ответственность за двух, а иногда и более пациентов одновременно – при многоплодной беременности. Несмотря на развитие современной медицины, предупредить возникновение осложнений беременности, определить точно состояние внутриутробного плода невозможно, а требования в нашей специальности предъявляются высокие, это все и осложняет. Немногие могут выдержать такой груз и уходят из родильных домов или выбирают специальности, не связанные с акушерством. Что может удержать специалиста в профессии? Наверное, только большая любовь к своему делу.

Я еще со школы хотел стать врачом. Поначалу не каким-то конкретным, не мог определиться. А в старших классах понял: точно гинекология. Наверное, еще дядя на меня так повлиял: сам по профессии гинеколог, он, приходя к нам в гости, сыпал разными историями из жизни роддома, очень уж живо передавал незабываемую атмосферу родильного отделения. Так и увлек меня...