Лечите нервную систему, или Почему отечественная нейрохирургия еще далека от мировых достижений

Об этом наша беседа с руководителем центра нейрохирургии при Центральной клинической больнице Алматы
Мынжылкы Бердиходжаевым.

Можем, но не все

– Мынжылкы Сайлауович, давайте для начала представим читателям вашу профессиональную сферу. Какие направления нейрохирургии особо развиваются у нас и чем объясняются эти приоритеты?

– Говоря о представленности нейрохирургии в нашей стране, достаточно «пробежаться» по структуре главного медучреж­дения этого профиля – Национального центра нейрохирургии в Астане.

Здесь и еще на базе городской детской больницы № 2 в Алматы работают отделения детской нейрохирургии, которые начали более или менее широко обеспечивать потребности населения в соответствующего рода услугах, но все равно пока остается неиспользованный потенциал.

Спинальная нейрохирургия, занимающаяся патологиями позвоночника и спинного мозга, на сегодняшний день приблизилась, как бы громко это ни звучало, к мировому уровню. Нейроонкология, кроме профильных центров, представлена в регионах. Хирурги владеют всеми видами операций на головном и спинном мозге, но все-таки есть часть патологий, связанных чаще всего со сложной локализацией опухолей, которые требуют особых технических условий и профессиональной подготовки специалистов, поэтому с ними работают в крупных клиниках.

Следующее направление – сосудистая и функциональная нейрохирургия, занимающаяся лечением людей с эпилепсией, болезнью Паркинсона, всевозможными двигательными расстройствами. Это активно развивающийся хирургический профиль, определенные достижения есть и у нас, но объемы оперативного вмешательства остаются на низком уровне, поскольку операции дорогостоящие, а финансирование недостаточное.

Отдельно стоит сосудистая нозология с профилактикой и лечением инсультов. Здесь тоже есть моменты, которые не позволяют достаточно быстро развиваться. Речь в первую очередь идет о нехватке реаниматологов-анестезиологов и том же недофинансировании.

– И все-таки если оценивать состояние отрасли по мировым стандартам, то о чем можно говорить объективно?

– Я отвечу так: у нас есть определенные успехи, но говорить о достижении мирового уровня в объеме и качестве оказываемой помощи будет преждевременным.

– Звучит не очень ободряюще, если учитывать, что речь чаще всего идет о неотложной хирургии.

– Нейрохирургия действительно быстро развивается, в нее приходит много инновационного, но не все мы можем заполучить сразу. Тем не менее нашим специа­листам доступны большинство современных технологий, они используют новейшую технику.

В Астане, например, работает аппарат «гамма-нож» – одно из последних изобретений. Он позволяет оперировать опухоли мозга и сосудистые патологии (в их числе эпилепсия и паркинсонизм), не вскрывая череп. Еще одно преимущество радиоустановки – излучение с высокой точностью воздействует на часть опухоли, которую не удалось удалить хирургически, поскольку такое вмешательство могло бы привести к функциональным ухудшениям. Этот метод дает пациентам со сложными случаями большие надежды на излечение.

Основную часть того, чем владеют наши коллеги за рубежом, можем делать и мы. Последние внедрения – всевозможные эндоскопические методы хирургии. А специалисты в Астане не так давно презентовали технологии полной замены тела позвонка на протез, отлитый на 3D-принтере. До этих пор в отечественной медицине такое было доступно только при пластике дефектов черепа, когда после трепанации либо травмы взамен собственной кости устанавливалась созданная на принтере биосовместимая.

Эта технология сейчас охватывает достаточно большое количество случаев, многие специалис­ты ей обучены, и почти во всех регионах спинальная хирургия развилась достаточно неплохо.

Как я уже говорил, у нас оперируют основную массу опухолей головного и спинного мозга. Единственное, что страдает в этой части, – послеоперационная химиотерапия. Прооперированные больные нередко уезжают за рубеж, потому что доступные в Казахстане химиотерапевтические препараты – недорогие аналоги, а им не очень доверяют.

Это общая проблема и онкологии, и других направлений отечественной медицины: большинство брендовых препаратов, в том числе от артериального давления, определенные виды кроворазжижающих средств, медикаменты, применяемые при детских заболеваниях, исчезли с казахстанского фармацевтического рынка.

Бизнес по интересам

– И речь, видимо, опять о перекосах в системе снабжения медицинскими препаратами?

– Именно так. Претензий дейст­вительно много. Главная из них состоит в том, что единый поставщик на внутренний рынок товаров медицинского назначения – ТОО «СК-Фармация» – пытается максимально удешевить закуп. Плюс к тому выпускаемые на территории Казахстана препараты – дженерики, качество которых в отличие от оригинальных продуктов может варьироваться: лучше они не будут, зато менее эффективными – вполне.

– Получается, и за собственные деньги нельзя купить то, чему больше доверяешь?

– Получается так. Это тоже результат действия системы предельных закупочных цен на препараты, выше которых по стои­мости лекарства в страну почти не завозятся. В последнее время эта тема обострилась в связи с дефицитом жизненно важных медикаментов от спинально-мышечной атрофии. «СК-Фармацию» обвиняют, и на мой взгляд, справедливо, в том, что ей просто не «интересен» этот заказ – он относительно небольшой, но очень дорогостоящий.

Компания полностью берет на себя обязательства по ввозу, хранению и обеспечению лекарствами и другими медтоварами конечного получателя. Но бюрократия, которую породила «СК-Фармация», позволяет ей заниматься удобным для себя предпринимательством.

– Вы назвали секторы нейрохирургии, которые находятся, скажем так, в тени. А как и чем их нужно усиливать, если не одними только деньгами?

– Увы, но как раз финансирование из этой цепочки исключить не получится. Проблемы, которые я упомянул, со временем решаются: пишутся письма, выбиваются дополнительные средства, параллельно осуществляются образовательные программы для необходимых специалистов. Но важным обстоятельством, как мне кажется, остается неравномерная представленность медицинской помощи по стране – это так называемый региональный аспект. Страна у нас огромная по территории и малонаселенная, и важно чтобы медицинские услуги любого профиля были максимально доступны для каждого ее жителя.

– Складывается впечатление, что заболевания вашего профиля претендуют на место в списке «болезней века»: растет заболеваемость сосудистыми патологиями, в том числе инсультами, мы все больше слышим о различных трудноизлечимых формах рака мозга, болезнь Паркинсона становится распространенным явлением...

– По онкологии статистика отчетливая. Заболевания этого профиля прогрессируют, и в будущем, учитывая состояние экологии и другие существенные факторы, можно ожидать, что они заберут лидерство у сердечно-сосудистых патологий.

Дело в том, что болезни сердца усилиями науки до определенной степени побеждаются, продолжительность жизни увеличивается, и тут как раз наступает время онкологии. То есть гипотетически люди, которые с определенной вероятностью могли бы погибнуть от инфаркта и инсульта, теперь способны дожить до тех пор, когда у них разовьется онкологическая патология. Это такой феномен – успехи медицины в одном из направлений, в том числе в виде увеличения продолжительности жизни, влекут за собой прогрессирование других болезней.

Правда, коронавирусная инфекция сильно откорректировала показатели продолжительность жизни: до пандемии он достигал 74–75 лет, а после опустился до 70 лет – от ковида в основной массе пострадали именно пожилые люди.

– И вы можете утверждать, что связь инфекции ковид и последующей заболеваемости существует?

– Это однозначно. Мы уже имеем об этом достаточно точные представления. Очевидно, что люди, столкнувшиеся с возбудителем, имеют все признаки того, что в медицине называется энцефалопатия: они теряют память, быстрее устают, снижается их стрессоустойчивость, нужно больше времени на отдых, обост­ряются многие болезни.

Мы наблюдали у наших пациен­тов, перенесших ковид в любой степени тяжести, проявления тромбогенности, у большинства имеется склонность к тромбо­образованию, что четко прослеживается по анализам. Учитывая это, мы смогли уменьшить количество послеоперационных осложнений у таких больных.

Первое время мы не понимали, почему после удачной операции наступала внезапная смерть, в итоге пришли к выводу: любое вмешательство может привести к тому, что человек умрет от избыточного тромбообразования. Чтобы ситуация стабилизировалась, потребуются годы.

Приятное лукавство

– Не обойдем вниманием и тему реабилитации, в вашей сфере она, может быть, самая важная. В состоянии ли нейрохирурги спасать больных так, как хотелось бы?

– Реабилитация у нас начала развиваться примерно с 2020 года, когда были разработаны специальные протоколы и отдельно выделено несколько миллиардов тенге для поддержки пациентов, перенесших инсульты и инфаркты. Появились деньги, повсеместно начали открываться реабилитационные центры.

Единственное – этот вид реа­билитации финансово покрывает всего 10–12 дней пребывания в стационаре. Если брать опыт зарубежных клиник, то там пациент домой возвращается примерно через полгода, и страховые компании полностью оплачивают его содержание в реа­билитационных клиниках. Мы же не можем обеспечить своим больным полной адаптации к социальной жизни только потому, что все зависит от количества денег, выделенных на эти услуги.

На бумаге получается, что 100% пациентов после инсультов получают реабилитационные услуги, но их качество и результаты не выдерживают никакой критики.

Человек получает десять дней реабилитации, и ему предлагают продолжить курс через полгода-год. Часто это бывает безнадежно поздно, ведь за такое время могут произойти стойкие изменения, и тогда реабилитировать уже нечего. Такая работа больше нужна для галочки.

– Наверное, вопрос, который я задам, из опасной области, ибо он одновременно относится к теме и гуманистической, и прагматической. Понятно, что спасать людей нужно при любых обстоятельствах, но, получается, для этого нет реальных возможностей. И как быть? Растягивать скромные ресурсы на всех или концент­рировать их там, где больше шансов вернуть в общество работоспособных, полноценных граждан?

– Давайте посмотрим на анонсы, которые сейчас делают руководители нашего здравоохранения. Речь, например, идет об акценте на сельскую медицину, и это правильно. Но… министр в первую очередь говорит о необходимости постройки 650 фельд­шерско-акушерских пунктов и 20 многопрофильных клиник на периферийных территориях. А ведь это всего лишь здания, и их возведение проблем здравоохранения не решит.

Мы часто путаем существенное с второстепенным и очень стараемся изобразить красивую картинку на пустом месте. Смот­рите, что получилось в системе родо­вспоможения, когда там вменили международные стандарты для определения жизнеспособности новорожденных: родился ребенок весом 500 граммов, его нужно выхаживать. А как это сделать без необходимой технической базы и специалистов?

Больше года назад я возглавлял городскую клинику в Шымкенте, и как раз тогда перед сотрудниками роддома поставили задачу выхаживать глубоко недоношенных детей. Руководитель родильного отделения подготовил документы для перехода на новый уровень – требовалось 2 миллиарда тенге на покупку необходимого оборудования. Цифра выглядела астрономической по сравнению с общим финансированием всей системы горздрава. Так что я подозреваю, роддом до сих пор не оснащен техникой для спасения маленьких пациентов.

Большинство скандалов пос­леднего времени по фактам смерт­ности новорожденных как раз об этом: медицина не имеет возможностей для выхаживания новорожденных с аномальным весом. Но стандарты есть, хочешь – не хочешь, но соблюдай их.

– Ну и кому нужно это лукавство, если на самом деле все шито белыми нитками?

– Не так давно я участвовал в форуме организаторов здравоохранения в Астане, и там одна из руководителей службы аудита столичной клиники рассказала интересную вещь.

У нас обычно по санэпидслужбе даются мизерные цифры инфекционных осложнений у пациентов стационаров – не больше 2% на все количество случаев. После внедрения международных стандартов, которые требуют фиксировать множество показателей, клинике просто запретили показывать конечные результаты, поскольку реальный объем инфекций зашкаливал, и больницу следовало бы немедленно закрыть.

Нам проще жить за красивой ширмой: брать на себя непосильные обязательства, а потом «рисовать» удобные цифры, прикрывая истинное положение дел. Ну а кому это надо – решайте сами.

Наши зарубежные коллеги недоу­мевают, когда мы рассказываем им об уголовной ответственности для врачей за профессиональные ошибки. У них нет такого, там не пытаются прятать врачебные инциденты, чтобы не попасть под преследование, а наоборот – предают огласке во избежание повторений. Пока мы будет жить в мире самообмана, медицина не сдвинется с мертвой точки.

Немного внимания

– А если все-таки говорить о вашей специальности: когда происходят потери, которых можно было бы избежать, то какова обычно причина этого?

– Десять последних лет я занимаюсь проблемами инсульта и могу утверждать, что многие непоправимые последствия можно избежать, если пациенты поступают к нам в первые два часа после удара. Это так называемый «золотой стандарт» времени, когда пострадавшему можно максимально успешно помочь.

Как только у человека проявились первые симптомы – начался отчет этого времени. Но печальная статистика показывает, что люди скорее будут ждать улучшения состояния, пытаться «отлежаться» и часто поступают в стационар только на следующий день, когда восстановить функцию мозга уже невозможно, речь может идти только о сохранении жизни. Это банальная неосведомленность и ненастороженность.

– Тогда напомните признаки, которые должны обеспокоить самого пострадавшего или его близких.

– Это шкала называется FAST-тест, где Face – искривление лица, Arm – невозможность поднять руку или устоять на месте из-за слабости одной стороны тела, Speech – несвязная или невнятная речь и Тime – намек на то, что нельзя терять время, нужно немедленно звонить в скорую помощь и настаивать на госпитализации.

Почему я говорю о настойчивости? Бывает так, что приехавшие на вызов врачи неотложки измеряют давление (а когда сосуд в мозге перекрывается, давление автоматически повышается), сбивают его, ставят диагноз «гипертонический криз» и с тем уезжают.

Человек остается дома, у него прогрессирует кризисное состоя­ние, и в итоге через несколько часов, когда уже становится поздно, он попадает в больницу. Есть еще расширенная тестовая шкала BE FAST, куда добавляются нарушение баланса и неожиданное ухудшение зрения.

– А какие признаки могут указывать на онкологию головного мозга?

– Должна насторожить стойкая однотипная головная боль. Часто наши пациенты долго не обращают на нее внимание или справляются обезболивающими. При таком признаке необходимо МРТ-исследование. Человек может сам пройти его для перестраховки.

Тревожный звонок – эпилептические припадки, впервые возникшие у взрослого человека, тошнота, рвота, которые не связаны с приемом пищи и болезнями желудочно-кишечного тракта, а также нарушение зрения.

Вообще я рекомендовал бы всем раз в 10 лет проходить МРТ-исследование, а людям старше 50 лет делать его как можно чаще, заодно проверять состояние сосудов. Это традиционные чекап-программы за рубежом, которые стали здоровой нормой для большей части граждан.