Как мы намерены победить туберкулез и при чем здесь НПО

По оценкам ВОЗ, Казах­стан входит в тридцатку стран с самым большим бременем лекарственно устойчивого туберкулеза. Впрочем, у нас внедряются лучшие разработки в сфере медицины – от точнейшей диагностики за два часа до новейших препаратов.

Только вот дожать этот рычаг не получится без работы НПО, которые взяли на себя самый сложный фронт – целевые группы риска. Много лет общественники работали на гранты Глобального фонда, который дал нашей стране эффективную модель, помог апробировать ее, но теперь планомерно сокращает финансирование. Если этот фронт будет распущен, все приложенные усилия могут быть нивелированы. Не допустить отката и прочно встроить работу НПО в систему противотуберкулезной службы сейчас пытаются заинтересованные участники.

Сначала теория

Туберкулез – главная причина смертности от инфекционных заболеваний в мире. По данным ВОЗ, в 2022 году им заболели 10,6 млн человек, умерли почти 1,3 млн. С туберкулезом связано множество мифов и заблуждений, но главное из них – люди уверены, что с ними этого никогда не случится. И потому всех заболевших, несмотря на массу отличий в возрасте, образе жизни, профессии, объединяет одно – шок, когда выставлен диагноз. О туберкулезе говорить не принято, в обществе его по-прежнему боятся. А специа­листы повторяют: страх идет от незнания, но чем больше человек информирован, тем больше он защищен от заражения.

По последним данным Нацио­нального научного центра фтизио­пульмонологии, в год в Казахстане заболевают туберкулезом примерно 7 тыс. человек. Кому-то эти цифры могут показаться шокирующими, но эксперты заверяют – ситуация меняется в лучшую сторону и ее уже не сравнить с тем, что было даже 15 лет назад, не говоря о конце 90-х.

– Проблема туберкулеза остро встала в Казахстане в период его становления как молодого государства, – говорит директор Национального научного центра фтизиопульмонологии РК Малик Аденов. – В мае 1998 года вышел первый указ Президента, который гласил, что в нашей стране нужно внедрять стратегию борьбы с туберкулезом, рекомендованную ВОЗ. Это было отправной точкой для выстраивания адекватной системы противотуберкулезной службы. В 2002 году у нас зарегис­трирован пиковый показатель заболеваемости – 165,1 случая на 100 тысяч населения. Максимальный показатель смертности был в 1999 году – 38 случаев на 100 тысяч населения. Как только стабильно пошли нужные противотуберкулезные препараты в достаточном количестве, чтобы не было листа ожидания, первым среагировал показатель смертности: в 2010 году он снизился до 10,3 случая на 100 тысяч населения. Уровень заболеваемости тогда был 95 случаев на 100 тысяч. И динамика снижения продолжается по сей день. Итоги 2023 года таковы: заболеваемость – 34,7 на 100 тысяч, смертность – 1,2 на 100 тыс. населения.

Немаловажно, что Казахстан в борьбе с туберкулезом по сей день работает по рекомендациям ВОЗ. Глобальный план борьбы с туберкулезом разработало и постоянно совершенствует мировое общест­венное движение «Партнерство STOP TB», которое с 2015 года входит в структуру ООН.

Экспертные лидеры множества стран в 2018 году решили поменять парадигму своей борьбы. Если раньше лейтмотивом была задача остановить туберкулез, то последние пять лет – полностью ликвидировать как эпидемию. В «Партнерстве» уверены, что теперь это возможно благодаря научным и медицинским открытиям XX века. Для этого разработали стратегическую концепцию END TB – целый комплекс мероприя­тий, и поставили перед всеми странами амбициозные цели.

Казахстан в 2017 году присоединился к деятельности «Партнерства STOP TB», которое поддерживается проектами Глобального фонда по компоненту «Туберкулез». Впрочем, этот международный донор пришел в страну намного раньше, чтобы содействовать борьбе с эпидемией, и с 2007 года инвестировал для этого порядка 100 млн долларов.

– В том числе благодаря Глобальному фонду в Казахстан пришли самые передовые методы быстрого и точного выявления, качественного лечения, эффективной профилактики туберкулеза, рекомендованные ВОЗ. Теперь наши главные цели к 2030 году в соответствии с концепцией END TB – снижение смертности от туберкулеза на 95% в сравнении с 2015 годом и снижение заболеваемости на 90%, – говорит проектный менеджер группы реа­лизаций проекта гранта Глобального фонда Шахимурат Исмаи­лов. – Мы можем говорить о реальности этих целей, основываясь­ на результатах внедрения научных достижений в борьбе с туберкулезом. Например, в Казахстане уже повсеместно используются быстрые молекулярно-генетические методы диагностики туберкулеза тестом G-XPERT, когда за два часа с высокой достоверностью (95%) можно понять, какая форма туберкулеза – чувствительная или устойчивая. Широко применяются у нас новые и перепрофилированные препараты и режимы для лечения мультирезистентных форм туберкулеза.

По классификации «Партнерства STOP TB» Казахстан относится к первому кластеру – это страны Восточной Европы и Центральной Азии с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом с лекарственной устойчивостью. Это вид болезни, возникающий из-за заражения микобактериями туберкулеза, которые уже не восприимчивы к действию стандартных противотуберкулезных препаратов.

Один больной туберкулезом в заразной стадии потенциально может передать болезнь 15 людям в год. Но все становится еще хуже, если этот больной имеет лекарственно устойчивую форму, то есть другого человека он уже инфицирует такой болезнью, которая гораздо сложнее поддается лечению.

Национальный научный центр фтизиопульмонологии РК сообщает, что по итогам 2023 года в нашей стране на лекарственно устойчивые формы туберкулеза приходится 31% вновь выявленных больных. И хотя за последние 5 лет этот показатель имеет тенденцию к снижению (на пике цифра доходила до 35%), специалисты стараются громко о первых успехах не говорить – настороженно относятся, понимая, насколько сложно зафиксировать результат. Ведь он во многом зависит от работы с самыми сложными группами населения – теми, кто не спешит лечиться из-за особенного образа жизни.

Точечная работа

По мере уменьшения резервуа­ра больных в обществе борьба с туберкулезом смещает фокус на так называемые ключевые группы населения. И вот здесь выходит на первый план работа гражданского сектора.

Как подчеркнул Шахимурат Исмаилов, неправительственные организации – это ключевой механизм, на который эксперты возлагают надежды при решении проблем выявления больных из групп риска и их отрыва от лечения. Это работа с небольшими группами людей, которые сложно вписываются в налаженную систему, и если оставить их без контроля, то есть риск, что разор­вется вся цепочка и туберкулез не удастся посадить под замок.

Действенную схему Казахстану вновь предложил Глобальный фонд. По данным специалиста по работе с НПО группы реализации проектов Глобального фонда в Казахстане Татьяны Маркабаевой, история вовлечения неправительственных организаций в снижение бремени туберкулеза в Казахстане началась еще в 2003 году, когда общественники занимались проек­тами по контролю над этим заболеванием в тюрьмах. С 2015 года НПО начали участвовать в контроле туберкулеза среди мигрантов. В последние годы фокус грантовой поддержки сместился на создание эффективных мер реагирования на лекарственно устойчивый туберкулез.

На такие гранты в 2017–2018 годах начали реализовывать проекты восемь НПО Казахстана. Ключевые группы, с которыми они взаимодействуют, – это люди, живущие с ВИЧ, употребляющие наркотики, злоупотребляющие алкоголем, без определенного места жительства, бывшие заключенные, мигранты, малоимущие. Все это люди с высоким риском заболевания туберкулезом, труднодоступные для работников здравоохранения и имеющие барьеры для доступа к медуслугам из-за отсутствия ОСМС, документов, прописки, средств и так далее. По сути, это те самые группы, которые могут дольше всего удерживать резервуар инфекции в обществе.

Со временем проект расширился на все регионы страны, однако теперь настал этап сокращения грантового финансирования.

Как это устроено

Одна из самых опытных НПО, работающих на гранты Глобального фонда с 1 октября 2017 года, – общественное объединение «Куат» из Усть-Каменогорска. За семь лет несколько раз менялись названия проектов, но неизменными оставались две основных цели – это раннее выявление методом информирования о туберкулезе населения из ключевых групп и поддержка больных на амбулаторном лечении. Сейчас в «Куате» этим занимаются семь аутрич-работников (это те сотрудники, которые работают с закрытой социальной группой и имеют к ней доступ зачастую потому, что когда-то сами были ее представителями), координатор, психолог, соцработник и фтизиатр. Охватывают они четыре сельских района ВКО и непосредственно Усть-Каменогорск.

О формате проекта и его результатах подробно рассказывает руководитель ОО «Куат» Елена Паплевка:

– Поскольку мы работаем с непростыми целевыми группами, то наш главный подход для успеха – диалог по принципу «равный – равному». Так, как аут­ричи, никакой медик не сможет говорить с человеком из целевой группы. Именно аутричи работают «в поле» – выезжают на заброшенные дачи, в неблагополучные общежития, квартиры, где собирается особый контингент. Выходят туда зачастую по обращениям медиков – они подсказывают, что кто-то не идет на флюорографические осмотры, скрывается, что где-то выявлен очаг туберкулеза, а значит, нужно провести информирование потенциально контакт­ных, привести их на диагностику.

Еще такой сценарий. Человек по симптоматике сам пришел в поликлинику по месту жительства, сделали ему флюорографию или рентген, врачи увидели затемнение, значит нужно дальше пройти диагностический алгоритм по выявлению туберкулеза – в первую очередь сдать мокроту. Да, теперь есть современные тесты G-XPERT, которые дают результат в течение двух часов, но не всегда удается сдать его сразу, что называется по горячим следам. Как правило, к сдаче теста нужно подготовиться и делать это с утра. Вот и говорит человек, что придет завтра, но теряется.

И тогда фтизиатр подключает НПО – направляет куатовцам ходатайство, чтобы с «потеряшкой» отработал аутрич. Таких ситуаций в день может быть и три, если выявлен какой-то очаг, а может, и ни одной, но в неделю случаев пять в среднем собирается, тем более что работает НПО с 11 поликлиниками.

– Бегать приходится не один раз и даже не один день. Но прак­тически все списки, которые нам дают на дообследование, мы отрабатываем, подключая и медиков, и порой участкового, с которым у нас есть договор о сотрудничестве. Благодаря этому за восемь месяцев этого года диагностический алгоритм, включая тесты G-XPERT, прошли 189 человек с подозрением на туберкулез. Понятно, что если бы проекта не было, эти люди скорее всего просто терялись бы, а между тем у десяти из них был выявлен туберкулез. В прошлом году обследовали 271 человека, подтвердился диагноз у 19, – называет цифры Елена.

Поддержка. Убеждение. Устрашение

Следующий большой блок работы в рамках проекта – это поддержка больных на амбулаторном лечении. Сегодня, после того как снимается «заразность» в стацио­наре, больной продолжает лечение на уровне поликлиники – препараты он должен принимать ежедневно. И это совсем не просто для целевых групп. Во-первых, лекарства не всем идут. Во-вторых, дисциплины не хватает. Поэтому психолог и соцработник НПО помогают недисциплинированным больным оставаться приверженными к лечению, то есть не нарушать режим.

Как говорит Елена, здесь важен клиентоориентированный подход. Психолог составляет индивидуальную карту, находит какие-то риски потенциального отрыва от лечения. Есть группы взаимопомощи, куда приходят и больные, и их близкие. Всем им рассказывают успешные примеры излечения. Соцработник очень часто помогает получить ЭЦП, чтобы оформить пособия от государства – с этого года больные туберкулезом в Усть-Каменогорс­ке получают раз в месяц 24 тыс. тенге (еще в прошлом году такая помощь оказывалась только раз в год в размере 50 тыс.). Но если кто-то нарушает лечение, то поликлиника не подаст его в списках на выплату пособия.

Нередко НПО получает сигналы из поликлиник уже об отрыве от лечения. И здесь все серьезнее, чем когда аутричи отслеживают людей для диагностики. Здесь уже точно известно, что человек болеет. Перерывы в лечении вредят не только ему самому. Но могут привести к тому, что у него вновь будет заразная форма, разовьется лекарственно устойчивая форма.

– И в таких случаях мы даже не ждем официального ходатайства, а сразу после звонка подключаем аутричей. Как правило, если это произошло по горячим следам, то мы возвращаем человека к лечению. Но ведь медики иногда сами начинают искать, уговаривать, им не удается сделать это несколько дней. Вот тут сложнее вернуть к лечению. Мы, как следователи, выясняем, где он может быть: обзваниваем друзей и знакомых, обходим злачные места. А время идет. Тем не менее в этом году из 25 предоставленных медслужбой больных с отрывом от лечения больше четырех доз мы возвратили к лечению 17 человек, в прошлом году было 40 таких возвращенных нарушителей режима, – говорит Елена.

Помогает еще и устрашение. Семь дней отрыва от лечения дают медикам право подать представление на принудительное лечение – в ВКО оно проходит в селе Акжар, и люди не хотят находиться там до полного излечения, а это может длиться и полтора года, и два.

Но все же ключевая работа в рамках проекта – не просто розыск, а работа по формированию приверженности к лечению. И на таком сопровождении у аутричей от восьми до десяти клиентов. Кого-то провожают в поликлинику, кому-то привозят таблетки домой, кому-то помогают с видеонаблюдением – сегодня и так контролируют прием лекарств. Кроме того, возят на такси раз в три месяца на контрольные анализы. Елена считает, что максимальный эффект все же дает командная работа – у аут­ричей, медиков, психологов вместе больше шансов спасти человека.

– Около 17 миллионов – такова сумма гранта Глобального фонда для нас в этом году, – отмечает Елена Паплевка. – В нее входят заработная плата, аренда помещений, закуп канцтоваров, средства на помощь больным. Еще в том году у нас были заложены деньги на тренинги для сотрудников и клиентов, но финансирование сокращается. До 2022 года у нас было двенадцать аутрич-работников, сейчас осталось только семь. Мы знаем, что со следующего года в стране останется еще меньше НПО, которые вообще смогут получить грант Глобального фонда.

Проект показал, что есть такая действенная модель, закрывающая самое слабое звено борьбы с туберкулезом. Гражданское общество как исполнитель готово продолжить действовать. Теперь дело за государственным финансированием.

– Успех Казахстана в том, что за счет денег доноров наша страна внедряет новые технологии, апробирует на практике, отрабатывает все механизмы, а потом это масштабируется на всю страну уже за счет государственных средств. Поэтому система работает устойчиво и эффективно, – подчеркивает директор Национального научного центра фтизиопульмонологии РК Малик Аденов. – До 98% всех потребностей противотуберкулезной службы Казахстан сейчас закрывает за счет собственного бюджета. Например, на препараты в среднем выделяется около 6 миллиардов тенге в год, на тестирование – 500 миллионов тенге. Но оставшиеся 2% инвестиций международных доноров, таких как Глобальный фонд, дают эффект катализатора, потому что на них заводятся в страну самые новые технологии. Сейчас это, например, проект по внедрению шестимесячного режима лечения лекарст­венно устойчивого туберкулеза. Ну и не первый год в Казахстане за счет Глобального фонда наши НПО реализуют проекты по работе с ключевыми группами рис­ка, и теперь уже этот формат мы встраиваем в систему бюджетного финансирования через государственный социальный заказ.

По данным Малика Аденова, если в 2017 году такой госсоцзаказ для НПО размещали только четыре акимата в сумме на 20 млн тенге, то в 2023 году – уже десять регионов на 139 млн тенге, а за восемь месяцев 2024 года – уже тринадцать регионов на 272 млн. Лидером в этом направлении можно назвать столицу, из бюджета которой в этом году выделили на госсоцзаказ по туберкулезу 44 млн тенге.

И эксперты подчеркивают, что в «дорожной карте» развития фтизиат­рической и пульмонологической служб в Казахстане на 2023–2025 годы прописана необходимость создавать условия именно для устойчивого финансирования НПО через госсоцзаказ, чтобы приблизить достижение цели – полной победы над туберкулезом.