Цена ошибки – цена жизни?

Какую ответственность должны нести медики за врачебные ошибки? Об этом мы поговорили с экспертами.

Сегодня в мировой практике активно применяется страхование профессиональной ответственности медицинских работников. Казахстан тоже решил перенять такой опыт и внедрить данную систему с 1 января 2024 года. «Ноу-хау» предусмотрено среди прочих поправок в рамках законопроекта «О внесении изменений и дополнений в некоторые законодательные акты Республики Казахстан по вопросам здравоохранения», разработчиком которого является Министерство здравоохранения. Соответствующее поручение давал Глава государства еще на треть­ем заседании Национального совета общественного доверия, которое прошло 27 мая 2020 года. Депутаты год обсуж­дают данный законопроект. (Он был внесен в Мажилис постановлением Правительства 29 июня 2022 года). И хотя уже сменился состав нижней палаты Парламента, Президент Касым-Жомарт Токаев призвал депутатов уделить должное внимание и решить данный вопрос.

Главная суть поправок – компенсировать пациентам вред от врачебных ошибок посредством страховых выплат. Сегодня ситуация в этом деле такова, что пострадавший пациент, соглас­но Кодексу «О здоровье народа и системе здравоохранения», защищает свои права в общем порядке, то есть подает иск в суд против медучреждения. Но, как известно, судебное разбирательство, особенно по таким щекотливым делам, может занять длительное время. Это большой стресс для здорового человека, не говоря уже о больном. В данной ситуа­ции нет времени ждать, когда суд примет решение о выплате материального ущерба. Деньги пострадавшему пациенту нужны не завтра, а сейчас. Обязательное страхование профессиональной ответственности медработников и должно решить все проблемы.

По словам директора департамента науки и человеческих ресурсов Министерства здравоохранения Даулета Алдынгурова, ежегодно за ненадлежащее выполнение профессиональных обязанностей медицинскими работниками по статье 317 Уголовного кодекса РК заводится около 300 дел. Но по причине отсутствия доказательств далеко не все уголовные дела доходят до суда.

Согласно статистике Банка судебных актов Верховного суда РК, по данной статье за период с 2017 по 2020 год в суды респуб­лики поступило 50 уголовных дел, из которых 43 рассмотрено с вынесением приговоров в отношении 70 лиц, возвращено прокурору – 7 в отношении 14 лиц. Чаще всего уголовные дела возбуждаются на хирургов, акушеров-гинекологов, травматологов, анестезиологов, реаниматологов. За указанный период размер компенсации морального и материального ущерба в пользу пострадавших составил свыше 40 млн тенге.

Учитывая нынешний уровень заработной платы, медработник не в состоянии финансово возмес­тить ущерб пациенту, что еще больше усугубляет ситуацию.

Теперь же предполагается, что пострадавший пациент не будет подавать иск в суд и ждать вступившее в силу решение суда. Страховая сумма будет выплачена оперативно.

– Законопроект предусмат­ривает внедрение вмененного страхования профессиональной ответственности медицинских работников. Это вид обязательного страхования, при котором все условия страхования (в том числе минимальные размеры страховых сумм) устанавливаются законодательными актами Республики Казахстан, а иные условия и порядок определяются соглашением сторон. В международной практике для защиты медработников применяется сис­тема обязательного страхования профессиональной ответственностей путем создания фондов и ассоциаций (Швеция, Канада, Дания), а также через частные рынки (США, Германия, Япония, Турция). Обязанность страховать свою профессиональную ответственность возложена на медработников или на организации здравоохранения. Оптимальным механизмом для Казахстана является адаптированная рыночная модель – через действующие страховые компании, досудебное урегулирование конфликта.

В рамках концепции законопроекта страховые взносы в первый год будут осуществляться работодателем – медицинской организацией. С 2025 года за счет самих медработников. Размеры страховых взносов определены и рассчитаны с учетом группы рис­ка и степени ответственнос­ти медицинского работника (соглас­но утвержденным актуарным расчетам). Финансирование будет осуществлено через тарифы на медицинские услуги, страхователем будет выступать работодатель в рамках заключенного коллективного договора со страховой компанией, – проинформировал глава департамента науки и человеческих ресурсов Министерства здравоохранения Даулет ­Алдынгуров.

По его словам, предполагается досудебное урегулирование конфликта с привлечением независимых экспертов. Рассматривать жалобы будет медицинская организация на уровне службы внутреннего аудита или службы поддержки пациента с применением элементов медиации, а также с привлечением профильных медицинских ассоциаций. Если не удалось полюбовно договориться с пациентом, то его жалобу передают в территориальное подразделение Комитета медицинского и фармацевти­ческого контроля Минздрава для предоставления экспертного заключения.

– Материалы по жалобе с заключением комитета и независимой экспертизой будут переданы в страховую компанию, где был приобретен страховой полис медицинской организацией. Выплата компенсации по страховому случаю будет осуществляться в порядке, определяемом уполномоченным органом, – отмечает Даулет Алдынгуров.

К слову, сегодня в рамках статьи 270 Кодекса «О здоровье народа и системе здравоохранения» предполагается добровольное страхование профессиональной ответственности медицинских работников на случай причинения вреда жизни и (или) здоровью пациента при оказании ими медицинской помощи. Указанные виды страхования оказывают четыре страховые компании.

– В рамках исполнения поручения Главы государства законопроект предусматривает юридическую и финансовую защиту и ответственность медицинских работников, включая гарантирование профессиональной деятельности (гуманизацию уголовных норм в отношении медицинских работников – статья 317 Уголовного кодекса), учреждение почетного звания «Қазақстанның еңбек сіңірген дәрігері» и респуб­ликанского конкурса «Лучший по профессии» с предоставлением единовременной выплаты. Таким образом, законопроект направлен на защиту прав и интересов пациента в рамках получения качественной медицинской помощи, а также повышение статуса медицинского работника, – резюмирует директор департамента науки и человеческих ресурсов Минздрава.

При этом он подчеркивает:

– Страхование профессиональной ответственности медицинских работников не освобождает их от ответственности. В случае обоснованности жалобы пациента виновный медицинский работник претерпевает определенные неблагоприятные последствия своего проступка: штрафные санкции, выговор, обучение – повышение квалификации, лишение лицензии и другое. Для применения санкции в отношении медицинского работника требуется наличие судебного решения.

Легче предупредить, чем посадить

По словам председателя Казахстанского отраслевого профсоюза работников здравоохранения AQNİET Бакытжана Тажибая, в Казахстане ежегодно заводится около 600–800 дел по статьям 317–323 Уголовного кодекса. Только за пять месяцев 2023 года возбуж­дено 107 уголовных дел по медицинским правонарушениям.

Административные и уголовные процессы чаще всего завершаются в пользу пациентов, выплатой медицинскими организациями либо работником значительных материальных компенсаций.

В этой связи Казахстанский отраслевой профсоюз работников здравоохранения AQNİET предлагает комплексный подход к решению данной проблемы. Помимо внедрения системы страхования профессиональной ответственности медицинских работников, необходимо создать достойные условия труда, повысить их статус и правовую грамотность.

Председатель профсоюза AQNİET Бакытжан Тажибай, который долгие годы проработал детским хирургом, считает, что сегодня наличие в законодательстве уголовного наказания как дамоклов меч висит над медиками. По этой причине многие не хотят идти в медицину. А те, кто работают, со временем уезжают из страны. По последним данным, за пять лет около пяти тысяч медицинских работников покинули Казахстан.

Глава отраслевого профсоюза категорически против принятия сегодняшнего варианта законопроекта.

– Мы с ним не согласны. Он никак не улучшит ситуацию, а есть вероятность, что, наоборот, ухудшит, – считает Бакытжан Тажибай.

Профсоюз с самого начала включился в разработку данного документа.

– Мы давали много предложений. У нас была концептуально другая позиция, и мы всегда выс­тупали за то, чтобы пол­ностью декриминализовать статью 317 Уголовного кодекса. Не гуманизировать, а именно декриминализовать! Это мировая прак­тика. Но данное предложение не прошло, правоохранительная система постоянно отказывает.

Второе – мы выступали за соз­дание отдельной государственной комиссии, предлагая взять за образец скандинавскую модель, согласно которой одна комиссия принимает решение о наказании врача, к примеру, лишить лицензии, направить на переобучение, запретить заниматься врачебной деятельностью на определенный срок. Другая комиссия решает воп­рос компенсации нанесенного ущерба. Данные органы не взаимосвязаны, – рассказывает глава отраслевого профсоюза работников здравоохранения AQNİET.

Сейчас же, по его словам, сис­тема такова, что Комитет медицинского и фармацевтического контроля Министерства здравоохранения по каждому отдельно взятому летальному случаю принимает решение, направляет на правовую оценку и дальше следователь начинает разбирательство. Такие дела относятся к публичному праву. Кроме того, пациент также может обратиться в комитет, и тогда начнется проверка.

Профсоюз AQNİET предлагал внести в законодательство возможность примирения сторон. Сейчас такой нормы нет.

– Если врач загладил свою вину перед пациентом или родственниками, то уголовного преследования не должно быть. Это может быть в виде медиативного соглашения, – говорит Бакытжан Тажибай.

По его мнению, в обществе нельзя создавать противостоя­ние между врачами и пациентами. Докторам, наоборот, нужно создавать все условия, чтобы они лечили людей, а не исключать их из системы оказания помощи.

– Я сам доктор и поэтому понимаю врачей, которые помогают людям, а их за это пытаются привлечь к ответственности. Это большое заблуждение. Врач провел 1 000 операций, и на 1 001 что-то пошло не так. Если его накажут, то следующие 1 000 пациентов не получат квалифицированную помощь. А ведь государство потратило на его обучение немалую сумму, он, в свою очередь, потратил девять лет своей жизни, помог тысяче пациентов, улучшив экономику и сохранив жизни, – и за это его наказывать? Это неправильно с точки зрения экономики и здравого смысла, – считает глава отраслевого профсоюза работников здравоохранения AQNİET.

Карательные меры – не панацея, и об этом говорит международный опыт. Общемировая позиция заключается в том, чтобы устранить причины, которые приводят к врачебным ошибкам, а их немало.

– Согласно исследованиям, один случай выявленной врачебной ошибки предполагает 300 случаев, которые не установлены. Таким образом, чем больше вы скрываете, тем больше моментов, которые не будут улучшать общую ситуацию. Чтобы не возникало врачебных ошибок, нужно жестко контролировать доступ к пациенту, то есть медицинские вузы должны готовить квалифицированных специалистов, умеющих не только лечить, но и контактировать с пациентами и их родственниками. Только при этих условиях врач должен получить доступ к пациенту. Если возникла какая-то ситуация, то ее должна проанализировать экс­пертная служба, чтобы она не повторилась вновь, – рассуждает Бакытжан Тажибай.

В случае смерти пациента, когда в этом не было никакого умысла, а связано с медицинским инцидентом, по мнению спикера, как раз и нужно страхование профессиональной ответственнос­ти. Это мировая практика. Но в отраслевом профсоюзе против того, чтобы взносы осуществляли медицинские работники.

– Страховые взносы должны быть за счет медицинской организации, но это не значит, что стоимость медуслуг должна увеличиться для пациентов. Это должно быть включено в тариф, который оплачивает Фонд социального медицинского страхования, – говорит Бакытжан Тажибай.

Он уверен, что тюремное заключение – это путь в никуда.

– Ни один доктор не является бездушным человеком. Люди, которые пришли в медицину, хотят помогать, и у них уже правильные установки, поэтому им нужно создавать благоприятные условия для работы, чтобы они и дальше оставались квалифицированными специалистами. Если этого нет, то пропадает желание работать. Народ, который не хочет кормить свою армию, будет кормить чужую. Примерно такая же ситуация и с врачами. Если их не поддерживать, то вскоре некому будет лечить людей, – заключил Бакытжан Тажибай.

Врачи – не боги

По словам директора многопрофильной городской больницы № 3 г. Астаны Жулдыз Данбаевой вопрос о профстраховании медицинских работников очень больной и назрел давно.

– Сегодня идет большой отток врачей, особенно реаниматологов и анестезиологов. Пока не примут этот законопроект, отток не прекратится. В нашей больнице тоже наблюдаются дефицит кад­ров в реанимации, большая текучесть. Все врачи каждый день рискуют – за малейшую ошибку их могут привлечь к ответственности. Но это не халатность. Нужно понимать, что они не боги и могут сделать все от них зависящее, но пациент умирает. Бывают ситуации, когда у пациента мало шансов, и его нужно спасать, оперировать, но хирурги отказываются, поскольку боятся брать на себя ответственность, если что-то пойдет не так, спрос будет с врача. Хотя всегда нужно давать шанс, бороться до последнего и спасать пациента, – говорит Жулдыз Данбаева.

Согласно статье 317 УК РК, за ненадлежащее выполнение профессиональных обязанностей медицинским или фармацевтическим работником вследствие небрежного или недобросовестного отношения к ним, если эти деяния повлекли по неосторож­ности причинение средней тя­жес­ти вреда здоровью или смерть, врачи наказываются штрафом, исправительными, общественными работами, а также лишением свободы сроком до семи лет.

Но эта статья, по словам спикера, размытая, а работники правоохранительных органов и судьи не до конца понимают специфику работы врачей.

– Наказывать должны за прес­тупления, а согласно статье 99 Уголовного кодекса РК убийство – это противоправное умышленное причинение смерти другому человеку. Но ни один медик никогда не будет специально убивать человека. Врач посвящает себя спасению жизни и не допускает мысли об этом. Люди в белых халатах делают все возможное и порой невозможное, чтобы предотвратить смерть, но они не всемогущи. В сложных случаях, несмотря на все предпринятые меры для спасения, наступает смерть пациента, но это нельзя считать умышленным убийством. Поэтому необходимо декриминализовать статью 317 Уголовного кодекса РК. Такие дела нужно не доводить до суда, а решать в граж­данско-правовом поле, – считает директор многопрофильной городской больницы № 3 г. Астаны.

Более того, по ее словам, в спорной статье 317 не регламен­тировано, что означает «ненадлежащее выполнение профессио­нальных обязанностей», и нет четкого измерения «небрежного или недобросовестного отношения к ним».

Глава медорганизации конс­татирует, что в Казахстане нет профессиональных медицинских юристов:

– Во всем мире есть медицинские юристы, у нас они работают, но, к сожалению, не на должном уровне.

Порой не только от медика зависит печальный исход лечения. Лекарственные препараты – еще один фактор риска.

– Иногда у человека бывают реакции в виде анафилакти­ческого шока и, соответственно, летального исхода. Потом во всем обвиняют опять же врачей. Но они не виноваты в том, что препарат, к примеру, был некачественный, и это привело к такому исходу, – объясняет директор столичной больницы.

Кроме того, медики сами еже­дневно подвергаются риску – заразиться ВИЧ-инфекцией, гепатитом, сифилисом, туберкулезом. Порой угроза идет и от самих пациентов.

– В приемный покой и травм­пункт часто привозят людей в алкогольном опьянении, после драк, они неподобающе себя ведут с медперсоналом. Недавно резиденту сломали руку, до этого медсестре – палец, кого-то ударили в глаз, поцарапали. Пьяная девушка укусила нашу санитарку, когда та попросила ее не двигаться во время рентгена. Естественно, после таких инцидентов медперсонал не хочет работать и увольняется, – делится Жулдыз Данбаева.

Есть и другая сторона проблемы: многие люди до последнего не обращаются к врачам, занимаются самолечением, ходят к знахарям. И когда что-то случается с такими пациентами, то опять же виноват врач. Поэтому, как считает спикер, должна быть солидарная ответственность.

Другой вопрос: кто будет платить страховые взносы? Медицинские организации? Но, по словам главы столичной больницы, у них и так много расходов и мало финансовых средств. Поэтому государству нужно это продумать.

– Наше, советское поколение врачей еще как-то держится, а молодежь сразу уходит, выбирая другую профессию. Их не устраи­вают зарплата и отношение к ним пациентов. Также много врачей уезжают за границу. Это все результат того, что они сегодня не защищены. Поэтому нужно на законодательном уровне поднимать статус людей в белых халатах. Иначе скоро некому будет работать, и население будут лечить знахари, – говорит Жулдыз Данбаева.

Казнить, нельзя помиловать

Что касается самих пациентов, то многие из них, наоборот, против гуманного наказания для врачей. По этому поводу высказалась жительница Астаны Оксана Давыдова:

– Сейчас много предложений по исключению из законодательства статьи об уголовной ответственности медицинских работников. Если ее исключить, то нужно установить, как в цивилизованных странах, денежную компенсацию за врачебные ошибки, которая может достигать сотен тысяч, а иногда и миллионов долларов. У нас же это, полагаю, будет пара сотен тысяч тенге. Хорошо, если пострадавшие пациенты смогут рассчитывать на пару миллионов тенге. Но пара миллионов долларов в США или пара миллионов тенге у нас – есть же разница?!

Учитывая, что врачи и медицинские учреждения сейчас не способны выплачивать денежные компенсации в больших размерах, эта статья пока нужна Казахстану. Такая ответственность необходима не для того, чтобы унизить врачей или показать, что мы им не доверяем. Нет. Она нужна для определения степени халатности. Последние несколько случаев заражения ВИЧ-инфекцией стали тому подтверждением. Поставьте себя на место этих людей. Теперь они не смогут жить, как раньше…

Для всех сфер и профессий предусмотрена ответственность, в том числе и уголовная. Никто не говорит, что врачей будут голословно обвинять и сажать в тюрьму направо и налево. Закон уже действует несколько лет, и не было слышно, чтобы кого-то на пустом месте обвинили и посадили. По каждому случаю необходимо учитывать все обстоя­тельства и разбираться.